洋地黄对心脏的作用、中毒诊断及心电图表现(心血管 药物影响诱发心律失常)

洋地黄对心脏的作用

• 增强心肌收缩力、降低交感神经张力、间接兴奋迷走神经：洋地黄有抑制心肌细胞膜Na⁺-K⁺泵ATP酶系统作用，促使肌浆网释放Ca²⁺，增强心肌收缩力，改善心功能。
• 降低窦房结自律性：与洋地黄降低窦房结4相去极化速度和间接兴奋迷走神经作用有关，可出现窦性心动过缓、窦性停搏。
• 延长窦房交接区、房窒交接区的有效不应期并降低其传导速度：可出现窦房传导阻滞、房室传导阻滞，降低心房扑动、颤动时的心室率。
• 缩短房窒旁道的有效不应期并加快其传导速度：预激综合征合并心房颤动、房室逆向型折返性心动过速时，严禁使用洋地黄类药物。
• 缩短心房肌的有效不应期并加快其传导速度：与洋地黄直接对心房肌作用和间接兴奋迷走神经作用有关。低浓度时，间接兴奋迷走神经作用占优势，降低心房内异位灶的自律性；高浓度时，洋地黄直接作用占优势，心房内异位灶的自律性增高。
• 增强心室内异位灶的自律性及折返性心律失常：洋地黄能使浦肯野纤维4相去极化加速、膜电位负值减小更接近阈电位，导致其自律性增高，出现室性心律失常。膜电位负值减小后，膜反应性和传导速度减慢，易形成折返性心律失常。
• 缩短心室肌的2相动作电位，使Q-T间期缩短。
• 增强触发活动而引发心律失常：洋地黄过量时，细胞膜上Na⁺-K⁺泵受到抑制，使细胞内Na⁺增加，通过Na⁺-Ca²⁺交换，大量Ca²⁺内流，细胞内Ca²⁺超负荷，引起延迟后除极而诱发心律失常。

洋地黄治疗量时心电图表现

• 鱼钩样ST-T改变：以R波为主导联ST段呈下斜型压低、T波负正双相或倒置，其前肢与ST段融合，呈鱼钩样改变。
• Q-T间期缩短。
• U波增高。

洋地黄中毒时的心电图特征

洋地黄中毒时，主要是由兴奋性增高引起的各种心律失常及由抑制作用引起的缓慢性心律失常和传导阻滞，或两者联合作用引起的心律失常。最能预示洋地黄中毒的心电图表现有频发多形性或多源性室性早搏二联律、室性心动过速、双向性心动过速、高度或三度房室传导阻滞、非阵发性房窒交接性或室性心动过速、心房扑动或颤动等。

• 室性心律失常：

   

  • 频发单源性、多源性或多形性室性早搏，多呈二、三联律，是洋地黄中毒最常见、最早出现的心律失常，尤其是在心房颤动基础上出现；
  • 室性心动过速，可呈短阵性或持续性，常为洋地黄中毒的晚期表现，死亡率高达68%～100%；

     

  • 非阵发性窒性心动过速或加速的室性逸搏心律；
  • 双向性室性心动过速，为重度中毒表现，常在心房颤动基础上发生，死亡率很高；

     

  • 心室颤动。
• 房室交接性心律失常：

   

  • 非阵发性房室交接性心动过速或加速的房室交接性逸搏心律；
  • 过缓的房室交接性逸搏及其逸搏心律。
• 房性心律失常：

   

  • 阵发性房性心动过速伴房窒传导阻滞；
  • 心房扑动或颤动。
• 房室分离或房窒传导阻滞：

   

  • 原有心房颤动，经洋地黄治疗后，出现加速的房窒交接性逸搏心律合并房室分离，诊断洋地黄中毒具有很高的特异性，且发生率较高（参见：心房颤动：合并房室传导阻滞）；

     

    ▲ V1导联系冠心病、心房颤动患者服用洋地黄后连续记录，显示缓慢的心室率、房室交接区上层三度阻滞、加速的房室交接性逸搏心律（其基本周期0.85s，频率70次/min）伴异-肌交接区或结-室4：3不典型文氏现象，提示洋地黄中毒。

  • 出现二度、高度、三度房室传导阻滞合并房室交接性或室性逸搏及其逸搏心律；
  • 出现一度、二度I型房窒传导阻滞，前者为洋地黄中毒早期表现，后者为最常见表现之一，其阻滞部位多发生在房窒结内，很少发生在房室结以下。
• 双重性心动过速：出现非阵发性或阵发性房性心动过速、非阵发性或阵发性房室交接性心动过速、非阵发性或阵发性窒性心动过速或上述6种心律失常的不同组合。
• 窦性心律失常：出现显著的窦性心动过缓、窦性停搏或窦房传导阻滞。
• 原有心房颤动，经洋地黄治疗后心室率反而更快者，多数是洋地黄中毒的表现。

非洋地黄中毒性心律失常

有些心律失常尽管在洋地黄化或使用洋地黄病人中出现，但它们与洋地黄中毒并无关系，有学者称为“非洋地黄中毒性心律失常”，其心电图表现有以下6点：

• 并行心律型室性早搏、窒性心动过速；
• 阵发性房室交接性心动过速；
• 由房室结以下部位阻滞引起的二度Ⅱ型房室传导阻滞；
• 由房室结以下部位阻滞引起的三度房窒传导阻滞伴加速的室性逸搏心律或室性逸搏心律；
• 各种的心室内传导阻滞，如束支阻滞、分支阻滞及不定型心室内传导阻滞；
• 窦性心动过速。

识别洋地黄中毒心电图特征的临床意义

洋地黄类药物是治疗充血性心力衰竭、快速型心房颤动的常用药物之一，其治疗量约为中毒剂量的60%，故临床上约有20%的患者发生中毒现象，表现为心律失常或（和）房窒传导阻滞。在中毒病例中约3%～21%因心脏毒性反应而死亡。因此，早期识别并及时处理洋地黄中毒引起的心律失常，具有极为重要的临床意义。

诊断洋地黄中毒应注意的问题

• 洋地黄中毒和用量大小无绝对比例关系，小剂量洋地黄中毒，多与肾功能减退、心肌严重受损、电解质紊乱或应用利尿剂等因索有关。
• 洋地黄中毒可毫无自觉症状，须观察对比用药前后症状及心电图改变，如心率、传导情况等。
• 在洋地黄治疗过程中，临床上遇及以下4种特征性改变，应疑及中毒，及时做心电图检查：

   

  • 正常心率或快速心率转为心动过缓；
  • 正常心率时突然出现心动过速；
  • 不规则的心律变为规则的心律；
  • 呈现有规律的不规则心律。
• 洋地黄中毒的有些表现可能不为人们所注意，如窦性心动过速及（或）心力衰竭恶化，易误认为洋地黄用量不足而进一步加大剂量，加重中毒程度。凡是在洋地黄加量后心率反而加快及（或）心力衰竭恶化者，应考虑中毒可能。
• 原有心力衰竭在使用洋地黄后曾一度好转而又突然或进行性加重，并发展为难治性心力衰竭者，应警惕洋地黄中毒。
• 快速型心房颤动伴心力衰竭时经洋地黄治疗后，心室率仍较快且伴有室性早搏出现，该早搏出现不一定是洋地黄中毒的表现，可能是洋地黄用量不足、心力衰竭尚未纠正所致，可采用“西地兰耐量试验”观察判断。
• 正确对待血清地高辛浓度的测定，需密切结合临床加以评估与判断。