宽QRS心动过速诊断、鉴别诊断的步骤与方法(心血管 破解宽、窄QRS心动过速)

四步诊断法可作出正确诊断

1. 若有房室分离存在，极有可能为室性心动过速；若有室性融合波、窦性夺获出现，则为室性心动过速。
2. 若QRS波群时间≥0.14～0.16s，RR间期基本规则，则室性心动过速的可靠性达90%。QRS波群越宽大畸形，室性心动过速的可能陛越大；但要排除心房扑动、颤动伴完全性预激。此时RR间期不规则较明显，尤其是后者。
3. 电轴左偏、极度右偏或无人区电轴，极有可能为室性心动过速，但电轴左偏时要排除预激综合征。
4. 观察V1、V6导联QRS波形：

QRS波群呈类似右束支阻滞型伴下列4点改变之一者，可提示为室性心动过速：

• V1导联呈R型、左突耳征、QR、RS、Rs及Rsr\'型；
• V6导联呈QS、QR、rS或RS型，R/S<1；
• V1~V6导联均呈纯粹的R型；
• 当胸前导联有1个导联QRS波群呈RS型时，其RS间期>0.10s。

当QRS波群呈类似左束支阻滞型时，鉴别更困难一些，电轴偏移对鉴别诊断无帮助，但伴下列4点改变之一者，室性心动过速可能性较大：

• V6导联呈QS、QR或RS型，R/S<1;
• V1～V6导联均呈纯粹的向下图形，如Qs、rS型；
• V1、V2导联起始R(r)波延缓(>0.03s)，S波粗钝或向下切迹，R(r)-S间期>0.06s；
• V3导联呈qR型。

阶梯式诊断方法和步骤

Brugada P等(1991年)提出新的阶梯式诊断方法和步骤。

四步诊断法：适用于室性心动过速与室上性心动过速伴心室内差异性传导的鉴别（图A）。

• 观察V1~V6导联QRS波形：若均不呈RS型，即呈QR、QRS、QS、R、rSR\'或Rsr\'型，则可诊断为室性心动过速。
• 任何1个胸前导联出现RS型，且其RS间期>0.10s，则可诊断为室性心动过速。
• 观察有无房室分离：若有，则为室性心动过速。
• 观察V1、V6导联QRS波形：如呈类似右束支阻滞型时，V1导联呈R型、左突耳征、QR或RS型，V6导联呈QS、QR或RS型，R/S0.03s、R(r)-S间期>0.06s，V6导联呈QS、QR或RS型，R/S<1，均提示为室性心动过速。

单纯符合第1条时，诊断为室性心动过速的特异性为100%，敏感性为21%；符合前2条时，其特异性为98%，敏感性为66%；符合前3条时，特异性为98%，敏感性为82%；4条均符合时，特异性为96.5%，敏感性为98.7%。上述诊断呈阶梯状分布，如室性心动过速诊断在任何一步得以成立，则停止以后分析；如全部过程均否定室性心动过速的诊断，则诊断为室上性心动过速伴心室内差异性传导、束支阻滞。

补充的三步诊断法：适用于室性心动过速与室上性心动过速伴预激综合征（逆向型房室折返性心动过速）的鉴别（上图B）。

1. 观察V4～V6导联QRS波形：若以负相波为主，则为室性心动过速；若以正相波为主，则进入第2步。
2. 观察V2～V6导联QRS波形：若有1个导联以上呈QR型，则为室性心动过速；若不是，则进入第3步。
3. 观察有无房室分离：若有，则为室性心动过速；若无，则为室上性心动过速伴预激综合征（逆向型房室折返性心动过速）。

2007年新的四步诊断法

Vereckei等在2007年提出新的四步诊断法：

1. 观察有无房室分离：若有，则为室性心动过速。
2. 观察aVR导联QRS波群是否初始就是大R波：若呈R型、RS型，则为室性心动过速；若呈qR、QR型，则不能诊断为室性心动过速。
3. 观察QRS波群是否符合束支或（和）分支阻滞图形：若不符合束支或（和）分支阻滞图形，则为室性心动过速。
4. 测量心室初始除极0.04s时的振幅(Vi)与终末除极结束前0.04s的振幅(Vt)的比值：若Vi/Vt≤1，则为室性心动过速；若Vi/Vt>l，则为室上性心动过速。

Vi/Vt比值的测量与计算：

• 选择多导联同步记录的心电图，一般选择QRS波群呈双相或多相的导联，即R波既高S波又深的导联，多选用V3、V5导联；
• Vi和Vt值取绝对值，不分正负，从QRS波群起始点后移0.04s处测量其振幅的值为Vi，从QRS波群终点前移0.04s处测量其振幅的绝对值为Vt。

1，为阵发性室上性心动过速伴心室内差异性传导；右图为V5导联QRS波群的Vi、vt值的计算方法\" />

Vereckei等提出新的四步诊断法与电生理检查结果比较，诊断室性心动过速的正确率为90.3%。其中符合第1条，诊断室性心动过速正确率为100%；符合第2条，诊断正确率为97.6%；符合第3条，诊断正确率为89.1%；符合第4条，诊断正确率为82.2%。

2008年提出的四步诊断法

Vereckei等在2008年提出新的四步诊断法。强调aVR导联在宽QRS心动过速诊断和鉴别诊断中的价值，提出新的四步诊断法，准确率为91.5%，对室性心动过速诊断的敏感性为96.5%，特异性为75%。作者认为该四步诊断法具有简单、快捷、准确的优点。

1. 若aVR导联QRS波群出现起始R波，即呈R型、RS型，则为室性心动过速；若不是，则进入第2步。
2. 若QRS波群起始r波或q波时间>0.04s，则为室性心动过速；若不是，则进入第3步。
3. 若出现起始负相、主波向下QRS波群的下降肢有顿挫，则为室性心动过速；若不是，则进入第4步。
4. 测量Vi与Vt并计算比值：若Vi/Vt≤1，则为室性心动过速；若Vi/Vt>l，则为室上性心动过速。

结合既往心电图改变

• 心动过速时QRS波形与既往室性早搏形态一致，则为室性心动过速。
• 若原有束支阻滞，心动过速时其电轴、QRS波形发生明显改变，则提示为室性心动过速；若无明显变化，则为室上性心动过速伴束支阻滞。
• 有异常Q波或心肌缺血的心电图改变，发生宽QRS心动过速时，室性心动过速可能性较大。

辅助试验及临床表现

• 若刺激迷走神经能抑制心动过速，则强烈提示为室上性心动过速。
• 记录食道心电图，几乎能查清有无房室分离，是诊断室性心动过速最简便、最有效的方法，值得推广。
• 三磷酸腺苷试验可终止室上性心动过速，对室性心动过速并无危害。
• 心脏超声心动图可测到房室和瓣膜运动情况，可判断有无房室分离。
• 一般来说，室上性心动过速临床、血流动力学改变影Ⅱ向较少，而室性心动过速因心输出量减少，其血压下降和症状多较明显。
• 房室分离时可有颈静脉不规则搏动、第一心音强弱不等等体征。

诊断时应注意的问题：在诊断不能肯定的情况下，诊断室性心动过速要比诊断为室上性心动过速安全，应按室性心动过速处理。绝对禁用洋地黄，以免引起心室扑动、颤动；可选用普罗帕酮、乙胺碘呋酮，这两种药物对室上性、室性心动过速均有效。有条件者可首选小剂量电击复律。