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温热在肠:热结便秘兼三焦火热(攻下热结,苦寒折热)(中医阁 气分证治)

导语:温热在肠:热结便秘兼三焦火热(攻下热结,苦寒折热)属于中医阁下的气分证治分支内容。本篇围绕中医阁 温热在肠:热结便秘兼三焦火热(攻下热结,苦寒折热)主题,主要讲述温热在肠等方面医学知识。

【临床表现】大热不退,不恶寒,反恶热,大便不通,痞满燥实,头晕目眩,谵语狂乱,昏不识人,循衣摸床,撮空理线,吐衄发斑,咽喉肿痛,口舌生疮,疔疮痈肿,口渴口苦,舌红苔黄,脉数有力或沉伏。

【病机分析】本证为热结便秘又兼上、中、下三焦火热炽盛之候。温为热之渐,火为热之极,火热毒邪充斥三焦,正邪剧争,气分热炽,故大热不退,不恶寒而反恶热。邪热入于阳明,与糟粕相结,则大便不通,痞满燥实。气血上涌,充斥清窍,则头晕目眩。热邪上扰神明,则谵语狂乱,昏不识人,循衣摸床,撮空理线。正如何秀山所说:“胃之支脉,上络心脑,一有邪火壅闭,即堵其神明出入之窍,故昏不识人”(《重订通俗伤寒论·白虎承气汤何秀山按》)。血为热迫,随火上逆则吐衄,血溢肌肉则发斑。火热上攻,则咽喉肿痛,口舌生疮。热壅肌肉,气血瘀滞,则生疔疮痈肿。热伤津液,上不润口,则口渴,胆火上扰则口苦。舌红苔黄主气分热甚。脉数有力主火热盛而正气不衰,若脉沉伏者,则是里热壅滞,气血内闭之征。

【治法】攻下热结,苦寒折热

【方药】解毒承气汤(《伤寒温疫条辨》)

白僵蚕(酒炒)三钱 蝉蜕(全)十个 黄连一钱 黄芩一钱 黄柏一钱 栀子一钱 枳实(麸炒)二钱五分 厚朴(姜汁炒)五钱 大黄(酒洗)五钱 芒硝三钱(另入)

【方论】本方是由大承气汤、黄连解毒汤和升降散三方化裁所组成。方中用大承气汤攻逐阳明腑实,腑实一去,热结得下,则三焦火毒有外泄之机,故方中重用大黄、芒硝。杨栗山对本方曾自注云:“甚至痞满燥实坚结非常,大黄加至两余,芒硝加至五七钱始动者,又当知之”。火毒为病,必须泄火,以火主于心,宜泄其所主,故用黄连为主,以泄上焦心火,又清中焦胃火。黄芩配黄连,清泄上、中焦之火。黄柏泄下焦之火。栀子通泄三焦火毒。诸药相配,苦寒直折,导火下行,使热邪得清而火毒可解。方中又用白僵蚕与蝉蜕二味,白僵蚕辛苦咸平,无毒,入肺胃肝三经,有祛风解痉,化痰散结,清热除湿之功,可宣透上焦邪热。蝉蜕辛咸凉,能宣肺,散风热,透疹定痉,疗疔疮肿毒。本方用此二味,轻清宣通,使三焦火热毒邪有外透之机。其与大承气汤、黄连解毒汤合配,使上焦火热得宣,中焦火热得清,下焦火热得泄,则三焦火热毒邪可解而诸症自安。

本证与大承气汤证有所不同:大承气汤证仅为中焦痞满燥实坚,潮热便秘;而本证除具有大承气汤证的一切见证外,还有咽喉肿痛,口舌生疮,疔疮痈肿,吐衄发斑等上、中、下三焦火毒证。因此,可以说解毒承气汤证比大承气汤证的病位广,且病情更深重。

【文献选录】

“温病三焦大热,痞满燥实,谵语狂乱不识人,热结旁流,循衣摸床,舌卷囊缩,及瓜瓤疙瘩瘟,上为痈肿,下血如豚肝等证,厥逆脉沉伏者,此方主之。”(《伤寒温疫条辨》)

【按语】杨栗山创解毒承气汤是治阳明腑实不解,三焦火热炽甚的大实大热之候。“痞满燥实”,是温热邪气入于大肠,与糟粕相结的结果。“谵语狂乱不识人”,“循衣摸床”,是热邪上扰神明所致。“热结旁流”,是气分热炽,迫津下泄的现象。三焦火毒内郁,气血壅滞,可致“瓜瓤疙瘩瘟”及“上为痈脓”。阳明热炽,迫血妄行,灼伤血络,可见“下血如豚肝”。其“舌卷囊缩”乃热炽筋挛之兆。热深则厥甚,热邪壅滞,气血内闭,则脉象沉伏。“厥逆”与“脉沉伏”并见,说明热郁特甚。解毒承气汤攻邪之力强,然其药性峻猛,用之宜慎,正如杨栗山自注云:“此乃温病要药也,然非厥逆脉伏,大热大实及热结旁流,舌卷囊缩,循衣摸床等证,见之真而守之定,不可轻投”。说明运用本方,一定要诊断正确,否则会徒伤正气,化燥伤阴,这是应该特别注意的。

另外,杨氏对本方曾有加味:“虚极加人参二钱五分,如无参,用熟地黄一两,归身七钱,山药五钱煎汤,入前药煎服,亦屡有奇验”。杨氏的这种加减,既符合经旨,又有实践经验。《内经》云:“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦”,本方就是以白僵蚕、芒硝之咸,黄芩、黄连、黄柏、栀子、大黄之苦寒,人参之甘,诸药叠配,确合经义,效验颇佳。正如杨氏所说:“用此方救坏证、危证、大证而愈者甚众”。