温热在肠：热结便秘（攻下热结）(中医阁 气分证治)
【临床表现】身热恶热，日晡潮热，神昏谵语，汗出口渴，小便短赤，大便秘结，或下利稀水，气味恶臭，腹满痛拒按，舌苔黄厚干燥，甚则焦黑起芒刺，脉沉实有力。
【病机分析】本证乃温热邪气内踞气分，与手阳明大肠积滞相结，而致阳明腑实证。邪热内结，则身热恶热。日晡乃申时，阳明经气主令，邪在阳明，当其本经主令之时，驱邪外出，正邪斗争剧烈，故每于日晡则热盛。邪热扰心，神不内守，故神昏谵语。热迫津液外泄，则汗出。热盛伤津，则口渴，小便短赤。高热伤津，则大肠燥热而燥屎内结，乃致大便秘结不通。下利稀水无粪，古称“热结旁流”，其发生之由，乃燥屎内踞，肠内邪热熏蒸，迫津下泄，津液由肠道流出而致，其所下稀水，腐臭不堪。燥屎内结，阻滞气机，气血壅滞，故腹满痛拒按。舌苔黄厚而干燥，甚则焦黑起芒刺，是燥热秽浊之气上蒸之象。脉沉实有力，是里结气滞之征。
【治法】攻下热结
【方药】大承气汤（《温病条辨》）
大黄六钱 芒硝三钱 厚朴三钱 枳实三钱
水八杯，先煮枳、朴，后纳大黄、芒硝，煮取三杯。先服一杯，约二时许，得利止后服，不知，再服一杯，再不知，再服。
小承气汤（《温病条辨》）
大黄五钱 厚朴二钱 枳实一钱
水八杯，煮取三杯，先服一杯，得宿粪，止后服，不知再服。
调胃承气汤（《温病条辨》）
大黄三钱 芒硝五钱 生甘草二钱
【方论】
本证乃气分邪热与大肠积滞相结而形成的阳明腑实证候。燥屎内结则闭塞气机，气郁则化火。火愈盛而肠愈燥，肠愈燥而火愈炽，致成恶性循环。病之关键在于燥屎内结。若见其热炽津亏，而投以清热养阴之剂，无异于“扬汤止沸”，必用攻下热结之药，使燥屎去则热不独存，方为“釜底抽薪”之法。燥热一去，津不复伤，是攻下热结即所以保存津液。故攻下热结可收“急下存阴”之功。
三承气汤有攻下热结，通调气机之功。能使胃肠之气畅达，而津气上下相承，故以“承气”名方。正如吴鞠通在大承气汤方论中所说：“承气者，承胃气也，盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气……故汤名承气”。（《温病条辨·中焦篇第一条》）
大承气汤中大黄苦寒，荡涤肠滞，攻下热结。芒硝咸寒，软坚通下。配枳实、厚朴苦辛通降，行气破滞，以助大黄、芒硝攻下之力。本方药猛力专，为三承气汤中力最峻者，可称为峻下实热法。
小承气汤与大承气汤相较，少用一味芒硝，其余药物用量也轻，故攻下之力较大承气汤为缓，可称为行气通下法。
调胃承气汤由大黄、芒硝、甘草组成。方中以大黄、芒硝攻下热结，并配入甘草以缓其药性，使其虽攻下而不伤正；甘草又能缓大黄、芒硝急趋之性，使之由胃缓缓而下，不至一荡而过。本方不仅能攻下大肠热结，亦有泄胃中积热，以调胃气之功，故名调胃承气汤。因其方中不用枳实、厚朴，而加甘草，是三承气汤中力最缓者，可称之为缓下实热法。
三承气汤中以大承气汤力最猛，故必见燥结坚实腹满痛拒按，而正气不衰者方可用之。若虽有热结，但尚未燥坚，而以痞满为甚者，可用小承气汤。调胃承气汤最为和缓，且有调和胃气之功，故腑实轻证，无明显痞满，但有胃中积热，胃气不和者用之为宜。正如吴氏在大承气汤方论中所说：“曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也。若去入阴之芒硝，则云小矣；去枳、朴之攻气结，加甘草以和中，则云调胃矣”。（《温病条辨·中焦篇第一条》）
三承气汤均为《伤寒论》之方，《温病条辨》引用其方，而减其枳、朴之量，是因伤寒与温病病因、病机不同。因温热之邪易化燥伤阴，故减枳、朴之量，以减其燥烈之弊。一般说来，温热病用调胃承气汤加减较多，而用大、小承气汤较少。
【文献选录】
- “面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。暑温、湿温、温疟，不在此例。”（《温病条辨·中焦篇第一条》）
- “阳明温病，诸证悉有而微，脉不浮者，小承气汤微和之。”（《温病条辨·中焦篇第三条》）
- “阳明温病，汗多谵语，舌苔老黄而干者，宜小承气汤。”（《温病条辨·中焦篇第四条》）
- “阳明温病，无汗，小便不利，谵语者，先与牛黄丸；不大便，再与调胃承气汤。”（《温病条辨·中焦篇第五条》）
- “阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘛疭，但神昏，不大便，七八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之。”（《温病条辨·中焦篇第六条》）
- “阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。”（《温病条辨·中焦篇第七条》）
- “阳明温病，下利谵语，阳明脉实，或滑疾者，小承气汤主之；脉不实者，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。”（《温病条辨·中焦篇第九条》）
- “阳明暑温，湿气已化，热结独存，口燥咽干，渴欲饮水，面目俱赤，舌燥黄，脉沉实者，小承气汤各等分下之。”（《温病条辨·中焦篇第四十条》）
- “白虎承气汤清下胃腑热结法，俞氏经验方：
生石膏八钱（细研） 生锦纹二钱 生甘草八分 白知母四钱 元明粉二钱 陈仓米三钱（荷叶包）
秀按：胃之支脉，上络心脑，一有邪火壅闭，即堵其神明出入之窍，故昏不识人，谵语发狂，大热大烦，大渴大汗，大便燥结，小便赤涩等症俱见。是方白虎合调胃承气，一清胃经之燥热，一清胃腑之实火，此为胃火炽盛，液燥便闭之良方。”（《重订通俗伤寒论》）
【按语】
- 第①条论述了阳明温病的共同特点，并从脉象上加以区别。温热邪气在足阳明胃经之气分，属无形热盛。故“脉浮洪燥甚”，当以白虎汤清其无形之热。温热邪气在手阳明大肠气分，属有形热结，气血壅滞于里，故“脉沉数有力”，甚至燥结特甚，而见“脉体反小而实”。其证见“大便闭”，必兼腹满痛拒按。燥屎坚结，必猛攻急下，方能祛其邪而保其津，故以大承气汤主之。
- 第②条“阳明温病，诸证悉有而微”一句，吴氏在分注中自注云：“以阳明温病发端者，指首条所列阳明证而言也，后凡言阳明温病者仿此”。则可知第①条所列“面目俱赤，语声重浊……日晡益甚”诸证皆有，然病势尚轻。“脉不浮”，乃辨证之关键。若脉浮者，是无形热邪蒸腾于外，当用白虎汤辛寒清气，以达热出表。“脉不浮”说明非无形之热，必属有形热结，白虎汤非所宜也，当用承气汤以下之。然仅言“脉不浮”，不言“脉沉数有力，甚则脉体反小而实”，说明脉虽不浮，然也未必就至沉数有力的程度，是虽有热结，但尚未燥坚，病情尚轻，若以大承气汤下之，则病轻药重，故用小承气汤通和胃肠之气，以其力轻而缓，故称“微和之”。
- 第③条言“阳明温病，汗多谵语”，指第一条所列阳明温病诸证皆有，而又见汗多谵语之证。里热蒸腾，逼津外泄，则汗多。汗多伤津，则肠燥便秘。燥热上蒸，则舌苔老黄而干。谵语乃因燥热内结，上扰心神所致。本条未言“脉沉数有力，甚则脉体反小而实”，说明虽有热结，而尚未燥坚，故宜小承气汤。
- 第④条是承上条而言，阳明温病，本应潮热有汗，今反见“无汗，小便不利”，是津液大伤，此时大便虽秘，然尚未硬结，故其谵语未必是燥屎邪热上扰心神所致，可能是热陷心包之证。故先用安宫牛黄丸以开窍。安宫牛黄丸虽无承气汤急下之力，但亦有通下大便之功，若属热陷心包之证，则服安宫牛黄丸后当内窍开，大便下，而病势转轻。正如吴鞠通所说：“邪在心包、阳明两处，不先开心包，徒攻阳明，下后仍然昏惑谵语，亦将如之何哉？吾知其必不救矣”（《温病条辨·中焦篇第十一条增液汤方论》）。如服安宫牛黄丸大便仍不下，则说明里热已结，用安宫牛黄丸力所不及，故再用调胃承气汤下之。
- 第⑤条是里实坚结极甚之证。“面目俱赤”，乃阳明热盛，循经上蒸所致。“小便赤”，“喜凉饮”，是热伤津液之兆。“不大便，七八日以外”，说明燥结特甚。燥屎内踞，阻滞气机，则胸腹坚满拒按。气血壅塞于里，阳气不达四肢，故四肢厥冷，此乃内真热而外假寒是也。燥结愈甚，则气血内闭愈甚，故燥结甚可导致周身皆凉。其周身虽凉而面目俱赤，口渴饮冷，可知非属虚寒之证。气血内闭，不行于外，则可见脉沉伏，甚则无脉。邪热熏蒸，内扰心神则神昏。如此重证，必猛攻急下，方可攻下腑实，荡涤燥结，故以大承气汤主之。
- 第⑥条论述热结旁流之证治。热结旁流之证，是单纯下利稀水而无粪，古人认为是因燥屎内结，肠内邪热熏蒸，逼迫津流旁渗而致，法当攻下。也有人认为热结旁流是由于热结于内，燥屎已成，水液、邪热无从而出，热愈甚而里愈急，热急相激，导致下迫稀水，气味恶臭，肛门灼热，其特征为泻一次，腹中轻快一阵，因便中流则自流，结则自结，故用调胃承气汤攻下之。还有人认为，可能是燥屎结于大肠上端，下端的肠液被迫而下所造成的。治用调胃承气汤，方中以大黄、芒硝攻下热结。而以甘草之缓，制硝、黄之急，使之缓缓而下，不致一荡而过。胃肠之热结一去，其下利稀水自止，是为“通因通用”之法。
- 第⑦条，论阳明温病下利谵语的证治。阳明温病之下利，又见“脉实或滑疾”，则其下利属实证可知。虽有下利，其肠仍有热结，上扰心神则谵语，故以小承气汤攻下热结。若“脉不实”而谵语者，则非阳明腑实之证，而属热陷心包，当用安宫牛黄丸，或紫雪丹开心窍而泄热。
- 第⑧条论述暑湿邪气在阳明气分羁留，湿邪从燥化，转为阳明腑实，已成可下之证。然本证由湿热转化而来，虽已成实，燥坚未甚，故不用大承气汤，而用小承气汤。小承气汤原方重用大黄为君，本条用大黄、枳实、厚朴各等份，也因其系湿热转化而来，燥坚未甚之故。
- 第⑨条白虎承气汤，是白虎汤合调胃承气汤组成，乃俞根初经验方。此方既清胃之无形热邪，又泻大肠有形热结，清泻并施，两解胃肠。临床用于高热恶热，面目红赤，大渴冷饮，蒸蒸汗出，烦躁昏狂，小便短赤，大便秘结，舌苔黄燥，甚则焦黑起芒刺，脉沉实有力之胃肠两燔，气分重证，较之单用承气汤更为有效。何秀山按语称本方为“一清胃经之燥热，一泻胃腑之实火”，清胃泻肠，相得益彰。