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温热在肠:热结便秘兼有阴伤(攻下热结,养阴清热)(中医阁 气分证治)

导语:温热在肠:热结便秘兼有阴伤(攻下热结,养阴清热)属于中医阁下的气分证治分支内容。本篇围绕中医阁 温热在肠:热结便秘兼有阴伤(攻下热结,养阴清热)主题,主要讲述温热在肠等方面医学知识。

【临床表现】下后数日,潮热不退,或退而不尽,午后热甚,大便干结,口燥咽干,夜寐不安,舌质红苔干黑,或金黄苍老,脉沉而有力。

【病机分析】本证为阳明气分热结,下后邪气未尽的变证。热壅阳明与糟粕相结,当以下法治之。但下后不是热退身凉,脉静神清,而是潮热不退,或退而不尽。究其原因,乃下后邪气未尽,复聚阳明,又与糟粕相结,故潮热不退。下后邪气虽未尽,但其势已减。病变仍在阳明,且有下后阴伤,故午后热甚。阳明热结,故大便干结。阴津受损,上不润口,则口燥咽干。热邪内扰,神不守舍,则夜寐不安。舌红苔干黑,或金黄苍老,为热结阴伤之征。脉沉而有力为腑实未去之象。

【治法】攻下热结,养阴清热

【方药】护胃承气汤(《温病条辨》)

生大黄三钱 元参三钱 细生地三钱 丹皮二钱 知母二钱 麦冬三钱(连心)

水五杯,煮取二杯,先服一杯,得结粪,止后服,不便再服。

【方论】本证为温病下后,热结未去,或去而复聚,阴津受伤之候。方中以苦寒之大黄为君,攻下热结,俟热邪得去,津液才有恢复之机。以元参、麦冬、生地为臣,名曰增液汤,用其甘咸寒以护胃生津,养阴润下。丹皮辛寒,清血中伏热,并有透阴分之热邪外达的功能。知母苦寒,润而不燥,虽苦而不伤津,是清阴分热邪的良药。诸药相伍,虽攻下而不伤阴,虽养阴而不恋邪,协同促进,相得益彰。

本证与大、小、调胃三承气汤证不同:三承气汤证是热结阳明的腑实证,治用攻下之剂,以釜底抽薪为法。本证却是温病下后,气分邪热未尽,而阴津受伤之候,故其咽干口燥,舌质红等阴伤见症均较三承气汤证为重。因此,在方药中,三承气汤只用攻下,不用养阴清热;而护胃承气汤则在攻下之中佐以甘寒生津,养阴清热之品。

本证与增液承气汤证也有不同:增液承气汤证是素体阴亏,又患温病,肠燥便秘;而本证则是下后阴伤,热结未去。前者以阴伤为主;后者以热结为主,又兼阴津受伤。故增液承气汤证脉见沉细,而护胃承气汤证则脉沉而有力,这是使用增液承气汤和护胃承气汤的鉴别关键。

【文献选录】

“下后数日,热不退,或退不尽,口燥咽干,舌苔干黑,或金黄色,脉沉而有力者,护胃承气汤微和之,脉沉而弱者,增液汤主之。”(《温病条辨·中焦篇第十五条》)

【按语】古人有:温病下不厌早之说。若有可下之征,则应当机立断,攻逐热结,以急下存阴,绝不可应下失下,贻误时机。本证是下后邪气未尽,燥实又结,阴津受伤,故仍需继续攻下。但此时又不可再投三承气汤,以免再度过下伤阴,而应以护胃承气汤微和之。此方只用一味大黄以攻逐热结,而不用芒硝,这就使攻下力缓,故称之谓“微和之”。正如吴鞠通在本条分注中所云:“温病下后,邪气已净,必然脉静身凉。邪气不净,有延至数日,邪气复聚于胃,须再通其里者,甚至屡下而后净者,诚有如吴又可所云。但正气日虚一日,阴津日耗一日,须加意防护其阴,不可稍有鲁莽,是在任其责者临时斟酌尽善耳。吴又可于邪气复聚之证,但主以小承气,本论于此处分别立法”。吴鞠通这段文字写得精辟透彻,力矫吴又可之弊,吴又可用小承气汤之所以欠妥,因有枳实、厚朴燥烈伤津之药耳。

另外,以方测证,从其用药推知,本条应有便秘一症。其舌苔干黑,发热不退,脉沉有力,方中又用大黄,都说明了仍有热结便秘之象。

临床使用护胃承气汤的辨证要点,在于“脉沉而有力”。若“脉沉而弱者”,虽有便秘,亦不可用大黄,而应以增液汤滋阴润下。