温热在肠：热结便秘，气阴两虚（攻补兼施）(中医阁 气分证治)

【临床表现】阳明腑实证，应下失下，身热，腹满，口燥咽干唇裂，倦怠乏力，精神萎靡，舌苔黄燥或焦黑，脉沉细无力或沉涩。

【病机分析】腑实之证，当及时用攻下之法，以去其燥结。若应下而失于下，延误病机，以致耗气伤津，可出现腑实未去，而气阴两伤之候。本证身热腹满便秘，属腑实热结之象。口燥咽干唇裂，乃阴液耗损之兆。倦怠乏力，精神萎靡，则是气虚之征。舌苔黄燥或焦黑，主热结阴伤。脉沉细无力或沉涩，主燥屎内结而气阴两虚。

【治法】攻补兼施

【方药】新加黄龙汤（《温病条辨》）

细生地五钱　生甘草二钱　人参一钱五分（另煎）　生大黄三钱　芒硝一钱　元参五钱　麦冬（连心）五钱　当归一钱五分　海参二条　姜汁六匙

水八杯，煮取三杯。先用一杯，冲参汁五分，姜汁二匙，顿服之，如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也；候一二时不便，再如前法服一杯，候二十四刻，不便，再服第三杯；如服一杯，即得便，止后服，酌服益胃汤一剂（益胃汤方见后），余参或可加入。

【方论】方中大黄、芒硝、甘草三药，即“调胃承气汤”，有攻下热结之力。元参、麦冬、生地三药，即“增液汤”，有滋阴润下之功。更加海参滋阴软坚，当归养血润燥，人参益气扶正。诸药相伍，祛邪而保其正，扶正而助攻邪，寓攻于补，寓补于攻，是为攻补兼施之法。因燥屎内结，又兼气阴两虚，致使气血运行滞涩，胃气也呆滞不宣，故于方中佐以姜汁、当归二药。用姜汁之辛散，宣通气分，鼓舞胃气，以促气机之通调。以当归之辛散，宣通血分，而促血行之畅达。气血条畅，胃气宣通，则药力得以施展，乃使邪易去而正易复。

本方与增液承气汤均为攻补兼施之剂。但增液承气汤滋阴攻下，治热结便秘而兼阴液亏损之证。本方是于增液承气汤中又加入补气滋阴之品，不仅滋阴攻下之力强于增液承气汤，且更具补气扶正之功，故用于热结便秘又兼气阴两虚之证。

【文献选录】

“阳明温病，下之不通，……应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。”（《温病条辨·中焦篇第十七条》）

【按语】温病下不厌早。阳明温病，当下即下，以防邪热燥结久踞，消灼津液。应下而失于下，热结耗气伤阴，乃致邪实而正虚。因气阴两虚而胃肠之受纳、传化功能低下，以至于“不能运药”。药不能运，不达病所，其证实危，姑且以新加黄龙汤扶正祛邪并举，是以攻补兼施法中求生机。故吴鞠通称之为：“此处方于无可处之地，勉尽人力，不肯稍有遗憾之法也”。（《温病条辨·中焦篇第十七条·新加黄龙汤方论》）

【验案】气阴两亏，热结便秘

庞某女　80岁　1935年5月10日初诊

素嗜鸦片烟已30余载，经常便秘，大便7～8日一行。自4月28日感受风温邪气，身热咳嗽，咽红肿痛，经中西医治疗十天未见好转。目前身热未退，体温38.3℃，两脉细弦小滑，按之细数，头晕心烦，身热腹满，口干唇焦，咽干微痛，舌苔黄厚干燥，焦黑有裂痕，精神萎靡，一身乏力。老年阴分素亏，久吸鸦片，虚火更甚，津液早亏，病温将及半月，阴液更伤。老年正气不足，热结阴伤，燥屎内结。必须急攻其邪以祛其热，扶其气分防止虚脱，仿新加黄龙汤以攻补兼施。

鲜生地60克　生甘草10克　元参25克　麦门冬15克　赤白芍各25克　当归10克　生大黄末1.2克（和元明粉1.5克共研细末，冲服）　人参25克（另煎兑入）　一剂

服药约两小时，俟腹中有动静，或转矢气者，为欲便也。在便前另服：已煎好之人参汤25克，西洋参粉4.5克，调匀分服，再去厕所，以防虚脱。

服汤药后约二小时，腹中痛，意欲大便，即先服人参汤送西洋参4.5克，再去排便，数分钟后，大便畅解甚多，病人微觉气短，又服人参汤少许，即复入睡。

二诊　1935年5月12日

昨日服新加黄龙汤大便已通，未出现虚脱症状，这是在气阴两虚之人身上用攻补兼施方法的成功例证。药后患者静睡通宵，今诊两脉细弱无力，身热已退净，体温36.7℃，腹满头晕心烦皆减，舌苔焦黑干裂已除，仍属黄厚近焦，自觉一身疲惫异常。老年病温已久，重伤津液，一时难以恢复，再以甘寒育阴以折虚热，甘微温益气兼扶中阳，饮食寒暖，皆宜小心。

海参片15克（先煎）　沙参30克　元参30克　麦门冬25克　黄精25克　鲜石斛30克　生白芍30克　生熟地各25克　西洋参粉10克（分三次药汁送下）　二剂

三诊　1935年5月15日

连服甘寒育阴兼以益气之后，气阴皆复，患者热势未作，已能进食少许，舌苔渐化而根部略厚，夜寐较安且小溲渐多，再以养血育阴兼扶脾胃。

西洋参粉10克（分三次服）　南北沙参各30克　生白芍30克　元参30克　麦门冬25克　莲子肉25克　生地黄30克　南百合25克　怀山药30克　炒薏米30克　甜杏仁10克　三剂

四诊　1935年5月20日

服甘寒育阴兼扶脾胃之后，近几天来，精神渐复，饮食渐增，昨日（19日）大便又解一次，初硬而后调，舌苔已化，根部略厚，两脉细弱小滑。年已八旬，气阴早亏，又嗜鸦片，阴液消耗过甚，病温半月，正气虚损过度，再以育阴养荣，调理脾胃。

五诊　1935年5月25日

一周来，精神恢复接近正常，已能下地活动，胃纳渐开，夜寐亦安，面色已润泽，舌苔基本正常。嘱其每早进薏苡百合粥，午服山药粥，晚吃桂圆肉汤，调养半月而愈。

【按】新加黄龙汤是攻补兼施之方剂。《温病条辨·中焦篇第十七条》说：“阳明温病，下之不通……应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之”。吴鞠通在本条分注中又说：“其因正虚不运药者，正气既虚，邪气复实，勉拟黄龙法，以人参补正，以大黄逐邪，以冬、地增液，邪退正存一线，即可以大队补阴而生，此邪正合治法也”。

攻补兼施的方法，不能一味以补药加攻药，同时服下，既能攻邪，又能补正，这是主观希望，非临床用药有得也。如正虚，阳气不能助正气以攻邪，当用益气则邪自去，如补中益气汤而治表不解，以气充则表邪解而治愈。若中气不足之便秘，以中气补足而大便自下。今温热邪气消耗气阴，本当早攻，因当下而未下，既消耗真阴，又消耗阳气，气阴两不足。若先用补阳则必助热，若单纯育阴，邪热留连且郁热不除。必须先用苦寒攻消，佐以增液，俟热祛滞通，再以防脱而用参、芪。故先用大黄而后用益气，俟便欲解时再行扶正，既能通下实邪与滞热，又能益气补中防其便后虚脱。此先父用药之法则，必深思而后用之。所以说，攻补兼施每人皆晓，而用之每不得效，原因在此。