糖尿病肾脏疾病的分期及其临床表现(糖尿病学 糖尿病肾脏病变)

糖尿病肾脏疾病的分期

Mogensen分期将1型糖尿病肾脏疾病分为5期，2型糖尿病肾脏疾病分期尚缺少统一意见，有人主张可参照1型糖尿病肾脏疾病的分期，也有人提出2型糖尿病肾脏疾病仅分为4期，因2型糖尿病肾脏疾病患者发病初期不存在体积增大和GFR增加的现象。

Ⅰ期又称肾小球高滤过期

1. 肾体积增大20%，肾小球滤过率增加40%，肾血浆流量增加，GFR＞150ml/min。
2. 尿微量白蛋白阴性。
3. 肾脏组织学仅有肾小球肥大或无改变。
4. 血压正常。

某些研究表明GFR升高同血糖相关，随着血糖控制正常，大部分患者的GFR恢复正常，约25%患者虽然血糖得以控制但GFR不能恢复正常，这种患者最终进展到DN典型损害的危险远高于GFR可恢复正常者。本期常出现在1型糖尿病病程0～2年，GFR＞150ml/min可作为本期糖尿病肾脏疾病诊断指标。

本期2型糖尿病肾脏疾病可能合并高血压，但非肾病引起。病程不足5年者，或有时在诊断糖尿病时即有此改变，其中40%～50%经5～10年进展为微蛋白尿期。

Ⅱ期又称间断微量白蛋白尿期

1. Ⅰ期的超滤状态依然存在，GFR仍≥150ml/min。
2. 无临床蛋白尿，尿微量白蛋白排泄率（UAER）正常，但运动后有UAER升高。具体方法：踏车运动使心率达到同年龄人群最大心率的75%，持续20分钟后测定1小时的UAER＞200μg/min为升高。
3. 肾小球结构损害：病程18～24个月出现基底膜轻度增厚，2～3年肾小球系膜基质开始增加，3. 5～5年肾小球基底膜增厚明显。
4. 无高血压。
5. 约30%患者眼底可见视网膜微血管瘤、硬性渗出等。

本期2型糖尿病肾脏疾病也可能伴有高血压、高血脂或代谢综合征。此期于糖尿病发生后数年，多于5年后，有的甚至2年后即发生，可持续数年甚至延续数十年。

Ⅲ期又称持续微量白蛋白尿期（隐匿性肾病期或早期糖尿病肾脏疾病）

1. 初期GFR可以增加，后期降低。
2. 本期初期UAER在20～70μg/min，白蛋白排出呈间歇性，可由高血压、高血糖、运动、尿路感染和蛋白负荷增加而促进或诱发，随病情发展UAER升高并逐渐固定，后期UAER在70～200μg/min，尿常规蛋白多阴性。
3. 肾小球基底膜电荷屏障损伤。正常肾小球基底膜和血浆白蛋白都带负电荷，虽然白蛋白分子（直径约3. 6nm）小于肾小球滤膜孔（直径约4～8nm），由于肾小球滤过膜的负电屏障作用的阻挡，白蛋白不能滤过，但当构成肾小球基底膜成分的硫酸肝素、唾液酸减少时，则负电荷相应减少，电荷屏障破坏，白蛋白排出增加。
4. 初期血压正常，后期血压升高。
5. 糖尿病视网膜病变的发生率和严重度随尿白蛋白排出增加而显著增高和加重，Parving等报告215例Ⅲ期DN患者80%伴糖尿病视网膜病变，其中28%为增殖性视网膜病变。

本期一般出现在1型糖尿病病程5～15年后，在新诊断的2型糖尿病患者中20%～37%已有固定的UAER升高。此期病变仍为可逆性，但如果不积极治疗，经3～7年可进入显性蛋白尿期。若微量蛋白尿发生较晚，如延迟到糖尿病发病后15～20年以后，则显性蛋白尿发生率低，仅18%。如20年后仍无蛋白尿，则糖尿病肾脏疾病病发率仅为每年1%。

Ⅳ期又称临床糖尿病肾脏疾病期或显性蛋白尿期

1. 本期大多数患者GFR下降，下降速度约为每月1ml/min，蛋白尿越严重，肾功能障碍越严重。
2. 本期尿蛋白持续存在，UAER≥200～300μg/min（300～500mg/d），24小时尿蛋白＞0. 5g，UAER升高速度为每年2500μg/min，肾病综合征常见，在血浆白蛋白水平还高于其他原因肾病时就出现水肿，低白蛋白血症时水肿常很严重，且对利尿剂反应差。
3. 本期有典型病理改变，多表现为弥漫性肾小球硬化，K-W结节样硬化仅见于一半的患者。
4. 高血压多见，约80%～90%的2型糖尿病肾脏疾病和60%的1型糖尿病肾脏疾病合并高血压。
5. 常合并其他微血管并发症，视网膜病变常见，蛋白尿严重者99%伴糖尿病视网膜病变，其中58%为增殖性病变。周围神经病变，特别是膀胱自主神经病变，引起尿潴留、梗阻性肾病等会加重肾损害。本期较晚时常合并冠心病、脑血管病和周围血管病变。

本期患病高峰在1型糖尿病病程的15～20年，约有80%1型糖尿病患者进入该期。2型糖尿病中有10%～15%的患者可在诊断糖尿病同时就有大量蛋白尿存在，甚至肾功能不全。本期病变为不可逆性，血糖控制不能阻止其进入终末期。

Ⅴ期又称终末肾衰竭期

1. GFR＜10ml/min，出现尿毒症表现，但肾脏体积多无缩小。
2. 蛋白尿不随GFR下降而减少，反随肾功能减退而增加，但亦可因肾小球进行性损害而减少。
3. 本期病理为肾硬化症。
4. 本期特点是肾衰竭的同时存在多种严重的合并症，尤其是2型糖尿病患者合并高血压、高血脂严重，冠心病发生率可达90%，脑血管病发生率可达25%以上，60%发生心功能不全，糖尿病足溃疡也较平时常见，几乎100%有不同程度视网膜病变。

临床表现特殊性

与非糖尿病肾脏疾病相比，尤其肾衰竭时，可有以下几个特点：

1. 蛋白质糖基化后，更易透过滤过膜，故尿蛋白多较显著。
2. 低蛋白血症较非糖尿病肾脏疾病者显著，系与糖尿病神经营养障碍及尿中丢失大量蛋白质有关。
3. 体液潴留较显著。肾衰竭时高度水肿、腹水及胸水者较多见，往往因顽固性高度水肿、心衰而提前进行透析。高龄患者多合并冠心病，故低排出量心衰、水肿者也多见。
4. 糖尿病肾脏疾病时可以抑制肾素原分解为肾素，以致低肾素低醛固酮血症较多见，此类患者即使尿量在每日1000ml以上，并发高钾血症仍多见。
5. 消化道等尿毒症的症状，如畏食、恶心、呕吐等于空腹或清晨时较明显，可在肾衰竭早期即出现，且于透析后不像非糖尿病肾脏疾病者那样易缓解，历时多较长，糖尿病易并发自主神经功能障碍，可伴以腹胀、腹泻或便秘。
6. 神经系统尤其周围神经病变较常见。有时区别是由糖尿病还是尿毒症所致较为困难，尿毒症患者的周围神经病变症状经透析较易消失；糖尿病时腱反射多迟钝或消失，而尿毒症时则多亢进。
7. 糖尿病时多有自主神经功能障碍，除消化道症状外，尚易伴发尿潴留，血压波动大，卧位时高血压和直立性低血压，血透血容量改变较大时，血压波动更显著。
8. 心血管并发症常见。糖尿病肾脏疾病微蛋白尿的出现，多提示已并发冠状动脉硬化，老年2型糖尿病患者尤为多见，冠心病常为致死原因。
9. 糖尿病肾脏疾病多伴有糖尿病的其他并发症如视网膜病变导致失明、肌力低下、运动障碍、肢体溃疡、闭塞性脉管炎而截肢等，其生活质量较非糖尿病者更差。
10. 在严重的糖尿病肾脏疾病患者中，贫血较常见。这可能与营养不良和肾脏受损导致红细胞生成素产生减少有关。
11. 肾糖阈升高。严重的糖尿病肾脏疾病肾糖阈常升高，尿糖常减少；而且血糖波动大，易发生低血糖。可能的原因包括：①食欲下降，进食量减少；②肾脏对胰岛素的代谢清除能力以及肾脏糖异生能力下降；③肾小球滤过率下降；④肾小球功能损害比肾小管为重，使滤过的葡萄糖较多地被重吸收。