糖尿病肾脏病的筛查与诊断(糖尿病学 糖尿病肾脏病变)

糖尿病肾脏疾病的筛查

糖尿病患者同时存在慢性肾脏病时，并非均为糖尿病肾脏疾病。在确诊之前应进行常规筛查。《糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南》指出初筛时间应为：①1型糖尿病在确诊5年后进行初筛；②2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。筛查内容包括：随机尿白蛋白/肌酐（albumin-creatinine ration，ACR）、血清肌酐、GFR。新诊断的1型糖尿病患者常有急性代谢紊乱所致的暂时性白蛋白尿增多，但血糖控制后白蛋白水平可恢复正常。大量纵向队列研究结果发现在发病5年后微量白蛋白尿的发生率急剧增加，因此1型糖尿病患者可以在发病5年后开始每年筛查。UKPDS研究发现新诊断的2型糖尿病患者中有6. 5%尿白蛋白浓度超过50mg/ L，且2型糖尿病患者在确诊之前的平均血糖增高时间为8年，因而对2型糖尿病确诊时筛查糖尿病肾脏疾病十分必要。

指南明确提出了白蛋白排泄异常的定义（下表）。由于尿蛋白的排泄存在一定的变异，因此3～6个月内至少检查2次（最好为晨尿），异常应考虑诊断。24小时内剧烈运动、感染、发热、充血性心衰、严重高血压及血糖、妊娠、泌尿系感染、血尿可增加尿蛋白的排泄。大量蛋白尿患者的肾功能和血压会较快的恶化，而微量蛋白尿患者的肾功能相对稳定，但发展至大量蛋白尿及肾衰竭的风险仍较大。但是，近来的观察发现部分微量蛋白尿患者尿蛋白可转阴，1型糖尿病患者DKD的病理严重程度不同，2型糖尿病患者DKD的病理存在异质性。糖尿病的患病时间与DKD之间的关系密切，特别是1型糖尿病。因此，若糖尿病患病病程较短，尿白蛋白阳性应考虑到非DKD的可能。虽然降压治疗能减少尿蛋白，但目前没有充分的证据表明能同时改善肾脏的病理改变，短期停用降压药物会使尿蛋白再次出现。由此看来，单纯使用微量白蛋白尿来作为DKD的评价指标尚不够全面。蛋白尿的形成机制是复杂的，目前尚未证实对于蛋白尿的早期干预和治疗能阻止患者进入CKD的5期或降低死亡率。

白蛋白排泄异常的定义

糖尿病肾脏疾病的诊断

指南指出DKD是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如被肾穿刺病理证实则称为糖尿病肾小球病变（diabetic glomerulopathy）。临床上，由于RAS阻断剂的应用可能会使患者的尿蛋白量减少，影响评价的准确性，因此治疗前患者的数据更适合作为评价指标。由于糖尿病患者早期GFR多升高，当GFR＜90ml/min时往往提示肾功能已受损，此时肾穿刺病理多有DKD表现。血糖控制不佳、高血压、病程长、视网膜病变、偏高的尿蛋白水平、非白色人种、高血压家族史、心血管疾病、2型糖尿病等是DKD的高危因素。GFR下降但尿蛋白正常的1、2型糖尿病患者临床也有报道，此类患者肾穿刺病理往往已有DKD表现；但若无病理证实，应考虑是否同时患有糖尿病和慢性肾脏病。

微量白蛋白尿筛查流程图

微量白蛋白尿和eGFR是筛查DKD的重要指标

尿蛋白的检测方便、易操作、价格低廉。尿液浓缩情况对尿蛋白水平的影响及计时尿留尿过程的复杂性，均可能影响结果的准确性，因此指南更推荐使用ACR（特别是晨尿）来作为评价指标。但白蛋白和肌酐测量方法的不同也会影响测量值。另外ACR是否会受到性别的影响目前还存在争议，因为女性尿肌酐浓度低于男性，甚至有些学者建议将女性的ACR标准设定高于男性。图56-1为ADA推荐的微量白蛋白尿的筛查流程。MDRD（the modification of diet in renal disease）公式是广泛应用的eGFR公式，但此公式仅在小样本的糖尿病研究中证实有效，目前更为准确有效的公式还在研究中。尽管微量白蛋白尿和eGFR适用于大多数DKD的诊断，但并非适用于所有患者。有些DKD患者肾脏损害已十分严重，但尿白蛋白和eGFR均正常，尿白蛋白正常而GFR下降的患者肾小球损害可能更为严重。因此，有些情况下肾穿刺病理检查是必要的。由于尿蛋白会受到酮症、高血糖、剧烈运动状态、蛋白质的摄入、泌尿系感染、利尿剂等多种因素的影响，指南建议在尿微量白蛋白阳性的随后3～6个月再复查2次，若3次中的2次均阳性则考虑诊断。

指南指出大部分糖尿病患者在以下情况基本可诊断DKD

①大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变；②1型糖尿病病程超过10年且出现微量白蛋白尿。

大量蛋白尿或血压控制不佳的DKD患者，其GFR下降速度为10ml/（min·年）；血压得到有效控制的DKD患者GFR下降速度为1～4ml/（min·年）。1型糖尿病患者尿蛋白量越大病理损害越严重，而2型糖尿病这一关系并不明确。40%的2型糖尿病且伴有微量白蛋白尿的患者病理表现为典型的糖尿病肾小球病变，30%病理表现基本正常，另30%则表现为严重的肾小管间质、血管和（或）与典型糖尿病肾小球病变无关的肾小球硬化。在2型糖尿病患者中，有典型糖尿病肾小球损害患者其GFR的下降速度、尿微量白蛋白、尿蛋白均高于其他患者。

糖尿病视网膜病变有利于2型糖尿病DKD的诊断。大量蛋白尿患者糖尿病视网膜病变对典型糖尿病肾小球病变的阳性预测值为67%～100%，阴性预测值为20%～84%。微量蛋白尿患者其阳性预测值为45%，阴性预测值接近100%。由此可见，有视网膜病变的2型糖尿病患者，若同时存在大量蛋白尿强烈提示DKD的存在；无视网膜病变的2型糖尿病患者，若存在微量白蛋白尿则提示非DKD的存在。

1型糖尿病患者病程的长短与DKD的发生密切相关，病程大于10年的患者其微量蛋白尿和大量蛋白尿的发生率增加。青春期前的糖尿病病程对DKD的影响程度小于青春期后的病程，但这一观点还存在争议。由于2型糖尿病多隐匿起病，病程不易确定，其病程与DKD的发生关系并不密切。一项在印度进行的研究经过了系统地筛查，较为准确地确定了糖尿病患者的病程，该研究发现2型糖尿病患者的病程同样与DKD的发生密切相关。

出现以下情况时应该考虑合并其他慢性肾脏病

1. 无糖尿病视网膜病变；
2. GFR很低或迅速降低；
3. 蛋白尿急剧增多或肾病综合征；
4. 顽固性高血压；
5. 尿沉渣活动表现；
6. 其他系统性疾病的症状或体征；
7. ACEI或ARB治疗开始后2～3个月内GFR下降超过30%。若糖尿病患者的肾损害没有其他明确的、可治疗的原因，则建议按DKD治疗。

部分患者可能需要经过肾活检病理来明确诊断。DKD患者接受经皮穿刺肾活检出现并发症的风险不高于其他CKD患者。常见的并发症为镜下血尿、肉眼血尿、肾周血肿、动静脉瘘等。出血并发症多见于女性、青年、GFR下降、高血压及凝血异常的患者。穿刺的针数（特别是大于4次或5次时）也会增加出血的风险。可通过以下方法减少肾穿刺活检的出血风险：

1. 评估患者及其家族的出血素质；
2. 停用抗凝药，术前1周停用阿司匹林，术前停用非甾体类抗炎药（停用至少4～5个半衰期），手术前夕停用华法林换用肝素，术前停用肝素；
3. 评价凝血功能；
4. 评价肾功能（eGFR）；
5. 对于出血功能异常、GFR下降的患者，可术前使用去氨加压素；
6. 手术当日严格控制血压。