2型糖尿病的三级预防(糖尿病学 2型糖尿病的预防)

2型糖尿病的三级预防即对已明确糖尿病诊断的患者进行适当的治疗，减少和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，避免重要脏器功能出现衰竭，提高患者的生活质量。

糖尿病并发症与控制试验（DCCT）和英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）均已证实，严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残疾率，通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态，血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等至关重要。DCCT及UKPDS在1型和2型糖尿病患者中均证实，GHbA1c降低至接近正常水平，可以减少各种微血管及大血管并发症，GHbA1c每下降1%，可减低视网膜病变39%，心肌梗死14%，但血糖并不是降得越低越好，由于人体大脑主要靠血糖直接提供能量，持续严重的低血糖是极其有害的，甚至是致命的。中华医学会糖尿病分会（CDS）提出的控制目标是：空腹血糖（FBG）≤6. 1mmol/L，餐后血糖（PPG）≤7. 8mmol/L，GHbA1c ≤6. 5%，血压≤130/85mmHg（1mmHg＝0. 133kPa），总胆固醇（TC）＜4. 68mmol/L（180mg/dl），甘油三酯（TG）＜1. 70mmol/L（150mg/d1），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2. 60mmol/L（100mg/d1）。血糖的控制应根据患者的具体情况，因人而异，使患者能够长期坚持，任何程度的血糖降低对糖尿病患者均是有益的。糖尿病的治疗饮食和运动仍是基础，同时要重视药物选择，单药治疗大多仅能使GHbA1c降低1%左右，因此早期联合用药至关重要，不仅能提高降糖效果，还能减少副作用的发生，对于空腹血糖超过10mmol/L的患者，胰岛素的治疗是必要的。在药物的选择上，要注意患者的肝肾功能、并发症及依从性，选择合理、有效、患者能够耐受并坚持长期使用的方案，在整个治疗过程中，应不断加强糖尿病相关教育，将知识和技能教给患者，使他们能够更好地配合医生，监测病情，保障身心健康。

糖尿病慢性并发症是导致糖尿病患者致残、致死的主要原因，严重影响患者的生活质量，对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理。并发症的筛查包括：

1. 眼：检查视力、扩瞳查眼底；
2. 心脏：标准12导联心电图、卧位和立位血压；
3. 肾脏：尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮；
4. 神经：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉；
5. 足：足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现；
6. 皮肤：色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝、毳毛脱落等，同时常规行血液生化检查，包括血脂（胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和HDL-胆固醇）、尿酸、电解质、心肌酶。

必要时作进一步检查，对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者，应进一步作眼底荧光造影；有下肢缺血者，行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值测定；疑有心脏病变者，行心脏超声、24小时动态心电图和血压监测；有肾脏病变者，查肌酐清除率或肾图；怀疑有神经病变者，行神经传导速度测定、痛觉阈值测定等。对于青少年发病的和怀疑有1型糖尿病可能的患者，查胰岛细胞抗体、胰岛素抗体和谷氨酸脱羧酶抗体以及血胰岛素或C肽水平；对于有胰岛素抵抗表现的患者，测定空腹血胰岛素和C肽。完成并发症筛查后，决定患者随访时间及下一步处理，对于无并发症的患者，原则上2型糖尿病患者应每年筛查一次，1型糖尿病患者如首次筛查正常，3～5年后应每年筛查一次。尽可能地利用计算机建立糖尿病资料库，以便于随访和开展临床研究定期地进行眼底并发症的筛查。对于已出现糖尿病慢性并发症的患者，在控制好血糖的基础上，应积极治疗相关疾病。对于有指征的视网膜病变3～4期患者，及时行激光治疗，视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治疗而避免患者失明，糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而使患者重见光明。适当地限制蛋白质摄入尤其是植物蛋白的摄入，能明显地延缓糖尿病肾病的发生与发展，首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂或其受体的拮抗剂。严重的糖尿病足病变可以导致患者截肢，教会糖尿病患者如何进行血糖控制和足的保护、早期的血管重建均可使截肢率明显下降。

三级防治需要多学科的共同努力，社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合，确保患者得到合理经济的有效治疗。关于微量元素与糖尿病的关系也有相关报道，结论较为一致的是三价铬、锌、硒这三种微量元素在糖尿病患者中含量明显降低，适当补充后，可降低高血糖和胰岛素抵抗，改善血脂代谢，减少总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的产生，增加高密度脂蛋白的含量。铬、锌、硒是人体必需的微量元素，是许多重要代谢酶的组成部分，参与机体糖、脂肪的代谢，铬作为葡萄糖耐量中心的活性因子，促进细胞对葡萄糖的摄取，促进葡萄糖的氧化磷酸化，促进糖原合成，抑制糖原异生，并可以加速脂肪氧化，预防动脉硬化的发生和发展。锌主要分布在胰岛β细胞的分泌颗粒中，促进胰岛素的结晶化，并通过激活羟化酶促进胰岛素原转化为胰岛素，提高胰岛素的稳定性。硒是构成谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）的重要成分，参与人体自由基的清除，在糖尿病发生的各阶段均存在抗氧化缺陷。因此，在糖尿病的三级预防中，各阶段均提倡多进食富含铬、锌、硒的食物，如海生植物、动物肝肾、肉类、海产品（鱼、虾）、菌类、酵母、糙米等，但目前尚无具体摄入标准，有待进一步研究。传统中医药在糖尿病的治疗中发挥了积极的作用，但在糖尿病预防中尚缺乏大规模临床试验的依据。

糖尿病的预防在世界各地日益受到重视，生活方式改变及药物干预是主要手段，个别患者需要手术治疗，如何切实有效地施行，参加2005北京糖尿病预防高层论坛的世界卫生组织和美国国家疾病控制中心的官员和专家提出：预防要从临床试验走向全面的社区人群防治，优先推广生活方式干预减少肥胖人群，重视政府在糖尿病预防中的作用，干预要从儿童期抓起。（蒋蕾）