乳腺癌患者的术后随访内容(乳腺肿瘤学 乳腺癌术后随访)

乳腺癌患者的术后随访内容近年来得到越来越多的调整和规范。

ASCO推荐乳腺癌随访计划

根据美国临床肿瘤协会（ASCO）推荐的乳腺癌患者初始治疗后随访计划，乳腺癌患者后随访的项目、频率和证据水平如表69-1、表69-2所示．

表69-1　乳腺癌患者初始治疗后的随访计划

表69-2　证据水平的标准

随访内容

监测对侧乳腺癌

乳腺癌患者对侧乳腺癌的发生率在不断升高，每年为0.5%～1.0%。研究表明，对侧乳腺癌的5年、10年、15年和20年发生率分别为3.0%、6.1%、9.1%和12.0%。具有BRCA-1和BRCA-2变异的患者对侧乳腺癌的10年发生率为29%。小叶癌患者对侧乳腺癌发生率要高于导管型。接受术后辅助内分泌治疗或化疗的患者对侧乳腺癌发生率较低。

对侧乳腺癌的危险因素包括乳腺癌家族史、遗传性乳腺癌、初始诊断年龄轻、年轻时（<45岁）接受过辐射、原位小叶癌、侵袭性小叶癌和多中心癌。

早期发现局部复发

乳腺癌患者应该密切关注复发相关的体征与症状，并及时告知医务人员。局部复发相关的体征与症状包括：①保乳治疗后同侧乳腺肿块；②乳腺全切除术后胸壁肿块；③保乳治疗后乳头溢液；④患侧乳房或胸壁的皮疹。

远处转移的监测

基于预后因素如肿瘤大小、淋巴结情况、组织分级、激素受体状况、HER-2状况和患者年龄，可以预测早期乳腺癌远处转移的风险。远处转移的位置在某种程度上是根据肿瘤类型而变化的。如小叶癌倾向于浆膜面，HER-2阳性肿瘤倾向于内脏和中枢神经系统。ER阴性肿瘤在诊断后5年复发的可能性最大，而ER阳性肿瘤在诊断后10～15年有持续稳定的复发风险。

乳腺癌患者应该密切关注远处相关的体征与症状，并及时告知医务人员。远处转移相关的主要体征与症状包括：①骨转移，局限性渐进性骨痛或触痛；②肺转移，胸膜炎性胸痛、咳嗽、呼吸困难；③肝转移，右上腹不适、饱胀感或疼痛、体重下降、厌食；④中枢神经系统转移，持续性头痛、精神状态改变、新发癫痫、局灶性运动感觉丧失、膀胱或大肠运动功能失调。

辅助治疗并发症的评价和管理

（1）局部治疗的并发症：乳腺癌患者在手术和放疗之后可能面临长期不良反应。局部治疗最常见的并发症是由于腋窝手术和（或）放疗带来的对腋窝神经和淋巴管的影响。患者表现为患侧上肢麻木、乏力、疼痛、活动受限或肿胀。保乳术患者在放疗后的最常见长期不良反应是胸痛。但随着技术的不断完善，长期并发症的发生率不断降低。

（2）全身治疗的并发症：全身治疗的长期并发症包括疲乏、停经相关的卵巢功能衰竭、神经病变、认知障碍、体重增加、抑郁和性功能障碍。后期并发症包括化疗后所致的白血病、卵巢功能早衰导致的骨质疏松以及蒽环类化疗导致的心功能障碍。

对早期乳腺癌的术后辅助内分泌治疗需要持续5～10年，其导致的不良反应包括潮热、更年期症状、性功能障碍、肌肉关节疼痛等。服用他莫昔芬后发生血栓、泌尿系统肿瘤和脑血管事件的可能性增加，服用芳香化酶抑制剂的患者骨质疏松和骨折的风险也增高。美国临床肿瘤协会（ASCO）建议临床医师更多关注乳腺癌治疗后的骨健康，对于>65岁、60～64岁有骨质疏松风险的、使用芳香化酶抑制剂后停经的、化疗导致早期停经的乳腺癌患者，都应该积极地接受骨密度监测。

辅助治疗的依从状况

依从性是慢性疾病长期治疗成败的重要决定因素之一，乳腺癌辅助治疗给患者带来的不良反应可能会降低患者的生活质量，从而降低患者的治疗依从性。同时，患者由于治疗疲乏、缺乏动力和满足现况等原因，治疗依从性往往会随着时间的推移而下降。Partridge随访了接受内分泌药物治疗的2 378例早期乳腺癌患者，通过医疗保险数据库的资料，发现在4年随访时间中，在第4年仅有50%的患者依从服药。Hershman在美国加州对8 769例接受内分泌治疗的女性乳腺癌患者平均4.4年的随访研究显示，31%的患者自行停药；在坚持接受内分泌治疗的患者中，28%的患者未良好地依从服药。Sedjo对MarketScan数据库中13 593例纳入医保接受芳香化酶抑制剂治疗的女性乳腺癌患者1年的队列研究表明，23%的患者未依从服药。

在乳腺癌患者的随访工作中，辅助治疗的依从性是一个需要重点关注的问题。近年来，内分泌治疗乳腺癌患者的服药依从性也受到越来越多学者的关注，在临床实践中具有重要的意义。

患者术后生活质量

过去的研究对乳腺癌患者术后生活质量可能会有各种不同的解读，普遍认可的观点是在评价癌症生存者生活质量时应该考虑4个方面的问题，即生理健康、心理健康、社会健康及精神健康（表69-3）。

表69-3　癌症生存者生活质量评价内容

乳腺癌术后随访的患者教育

指导患者每月进行一次乳房自我检查。月经规则者每次月经周期开始后的第9～11天进行自检，月经不规则者每月固定一个时间进行自检。自我检查的方法如下。

（1）镜前检查：站在镜前，裸露上身，双臂垂于两侧，接着将双臂举过头顶查看；然后，双手叉腰向左、右慢慢旋转身体；最后，将双手掌撑在臀部，并使劲向下压，同时转动身体。在这一过程中熟知自己正常乳房的外观，并注意观察乳房、乳头、皮肤的形态，一侧乳房比另一侧稍大或位置稍有高低并不是异常现象，关键是在长期的观察中是否发生了较突然的变化。

（2）立位或坐位检查：检查时先注意两侧乳房、乳头的位置，皮肤有无红肿或凹陷，乳头有无改变、溢液。将左手举起放在头后，用右手检查左侧乳房。检查范围：上到锁骨下，下至第六肋，外达腋前线，内侧近胸骨旁。正确手法：中间3个手指并拢，从乳房上方12点开始，用手指指腹按顺时针方向紧贴皮肤做循环按摩。每检查完一圈回到12点，下移2cm作第二圈检查。如此循环，要检查整个乳房直至乳头。检查时手指不能脱离皮肤，用力要均匀，力度以手指能触压到肋骨为宜。检查完左侧乳房后，右手举起放在头后，以左手按同样方法检查右侧乳房。最后，用示指、中指和拇指提起乳头并挤一下，查看有无分泌物。如果发现有分泌物，应去医院做进一步检查。

（3）卧位检查：身体平躺在床上，肩下垫只小枕头或折叠后的毛巾，使整个乳房平坦于胸壁，以便检查乳房内有无异常肿块。检查的范围和手法同坐位或立位检查。