乳腺癌胃肠道转移的治疗(乳腺肿瘤学 乳腺癌其他少见部位转移的处理)

乳腺癌易发生肺、肝、脑等常见远处器官的转移。但除以上器官外，乳腺癌还可以发生胃肠道、妇科器官、眼部等少见部位的转移。有报道比较了不同病理类型乳腺癌的转移特性后发现，浸润性小叶癌较浸润性导管癌更易发生胃肠道、妇科器官、腹膜、后腹膜、胰腺、肾上腺和骨髓转移，且多器官转移的发生率分别为25%和15.8%。

恶性肿瘤胃肠道转移很少见，其中最常见的来源于乳腺癌。尸检结果发现，恶性肿瘤胃肠道转移的发生率为4%～35%。其中，乳腺癌发生胃转移的概率为0.3%～18%，某些病例中胃转移瘤是乳腺癌的首发临床表现。更常见的是乳腺癌初次治疗数年后发生胃部转移。乳腺小叶癌较导管癌更易发生胃肠道转移。Taal报道发生胃转移的乳腺癌病例中，83%为小叶癌。

乳腺癌胃转移的临床表现无特异性，与原发性胃癌的症状类似，包括吞咽困难、消化不良、厌食、腹部疼痛、早饱、恶心和呕吐、出血。影像学和内镜检查结果也与原发性胃肠道肿瘤相似。对于既往有乳腺癌病史的患者，当发现胃部肿瘤，首先还是考虑原发性胃癌的可能，但也必须排除乳腺癌胃转移的可能性。两者的鉴别诊断很重要，不仅可判断预后，还有助于选择合适的治疗并避免不必要的手术治疗。

当既往发生过乳腺癌的患者出现胃部症状时，需进一步检查排除胃转移的可能，采用内镜检查、影像学检查和病理性评估鉴别原发性胃癌和乳腺癌胃转移。但两者在影像学和内镜检查中的表现无特异性，鉴别诊断困难。乳腺癌胃转移最常见的表现是皮革胃，乳腺癌细胞广泛侵犯黏膜下层和固有肌层，很少表现为分散的突起结节和外部压迫。由于病变多局限于黏膜下层和浆膜肌层，约50%病例内镜检查结果正常或分散的黏膜异常，难以与其他肿瘤或良性病变区分。CT扫描或钡餐检查可为整个胃的皮革样僵硬改变，或散在的胃壁异常表现。需要进行胃壁深层活检，且需要与乳腺癌原发肿瘤进行病理学对比，才能确诊胃部肿瘤是转移自乳腺癌。有时，乳腺小叶癌镜下呈现印戒样变，容易与原发性胃癌混淆。当胃转移瘤表现为大量印戒细胞合并有胃黏膜播散，很难与原发性胃癌所致的皮革胃相鉴别。但乳腺印戒细胞癌与胃和结肠印戒细胞癌有形态学的区分，如单个分界清晰的胞质内空泡，中央包含嗜酸性物，而其他印戒细胞癌胞质内可见广泛的球样酸性黏蛋白将细胞核推向细胞膜。免疫组化检查是鉴别转移癌与原发性胃癌的可靠方法。乳腺癌胃转移通常为CK7、GCDFP15、CEA、ER、PR阳性，CK20阴性。在胃癌、结直肠癌、胰腺癌和转化细胞癌中CK20呈特异性阳性表达，但在任何乳腺癌中都为阴性。90%乳腺癌CK7呈阳性表达，而在原发性胃腺癌中仅50%～64%为阳性。虽然胃活检标本中ER和PR阳性提示乳腺癌胃转移的可能，但需要注意，胃癌患者中ER和PR弱至中度表达的概率分别为32%和12%。van Velthuysen等报道，原发性胃癌均不表达ERα，因此，该标记可以用于鉴别原发性胃癌与乳腺癌胃转移。乳腺转移癌通常呈现E-钙黏蛋白染色缺失。

乳腺癌在发生胃转移的同时，通常伴随其他远处器官的转移。Taal的研究结果显示，94%的患者同时伴有其他器官转移，主要为骨（60%）、肝（20%）和肺（18%）。因此，在明确乳腺癌发生胃转移的同时，需要进行全身性检查，以确诊是否同时合并有其他远处器官的转移。

乳腺癌胃转移为全身性疾病，需要采用全身综合治疗方法如化疗和内分泌治疗。由于大多数病例的局部侵犯使转移病灶无法彻底切除，McLemore等报道手术治疗不能有效提高存活率（28个月对比26个月），因此对乳腺癌胃转移通常不采取手术切除，除非出现梗阻或出血症状时才采取姑息性手术治疗。但也有报道，对于转移瘤局限于胃肠道的患者，采用姑息性切除手术可以有效延长中期生存率（44个月对比9个月）。化疗的有效率报道为30%～50%，确诊胃转移后的中期生存期为11～28个月。约20%患者的存活期超过2年。