乳腺癌保乳术后全乳放疗和瘤床加量研究(乳腺肿瘤学 乳腺癌常用治疗方法的循证医学资料)

里昂研究

目的　探讨全乳放疗后瘤床加量10Gy对局部复发的影响，以及相关皮肤毛细血管扩张的发生率和美容效果。

日期　1986-01～1992-06。

设计方法　在放疗开始前，将患者随机分为两组：研究组接受瘤床加量方案，50Gy/20次/5周（2.5Gy/次，4次/周）全乳放疗后，瘤床加量10Gy/5次/1周（2Gy/次）；对照组无瘤床加量，仅接受50Gy/20次/5周（2.5Gy/次，4次/周）全乳放疗。接受辅助化疗的患者，放疗于CAF方案化疗3个疗程后的3周内开始，放疗结束后再接受3个疗程CAF方案化疗。无辅助化疗的患者，放疗于术后3～5周内开始。

入组情况　入组标准：年龄<70岁，浸润性导管癌，肿块大小≤3cm，保乳术后切缘阴性（切缘无肿瘤细胞残留），无远处转移，无恶性肿瘤病史（皮肤基底细胞癌和宫颈原位癌除外）。共入组1 024例，共中521例接受瘤床加量方案，503例未接受瘤床加量。

研究终点　主要研究终点为至局部复发时间（包括非远处转移引起的死亡），次要研究终点为DFS、OS、局部复发、区域复发、远处转移、毛细血管扩张及美容效果。

统计方法　Kaplan-Meier法、卡方检验、Cox风险模型、log-rank检验等。

结果　中位随访时间3.3年后结果显示，瘤床加量组的5年局部复发率为3.6%，无瘤床加量组的局部复发率为3.5%。两组至局部复发时间的曲线图存在明显差异，瘤床加量组优于非瘤床加量组（P = 0.044）。瘤床加量组的5年DFS明显优于非瘤床加量组，分别为86%和82.2%（P = 0.011）。瘤床加量组的5年OS略优于无瘤床加量组，但是无显著差异。平衡两组之间的相关预后因素后，两组的至局部复发时间的相对危险度为0.34，两组的DFS和OS的相对危险度分别为0.63和0.49。瘤床加量组的毛细血管扩张发生率要显著高于无瘤床加量组，分别为5.9%和12.4%（P = 0.003）。但是两组的美容效果评分之间无显著差异。

结论　保乳术后全乳放疗50Gy之后，瘤床加量10Gy可显著降低早期局部复发风险，且对美容效果无明显影响。

文献出处　J Clin Oncol, 1997,15（3）:963-968.

EORTC 22881-10882

目的　针对I期和Ⅱ期乳腺癌患者，比较全乳放疗后瘤床加量16Gy与无瘤床加量两种放疗方案对局部控制、OS、美容效果和纤维化的影响。

日期　1989～1996。

设计方法　在全乳放疗50Gy/25次/5周（2Gy/次）后，将镜下切缘无残留患者随机分为两组，研究组接受16Gy瘤床加量，对照组无瘤床加量。镜下切缘有残留的患者随机分为两组：一组接受16Gy瘤床加量，另一组接受26Gy瘤床加量。瘤床加量采用两种方式，一种为电子线或者切线野加量2Gy/次，另一种为剂量率为0.5Gy/h的192Ir种植。全乳放疗采用切线野照射（高能X线或远距离钴疗），未接受化疗的患者于术后9周内开始放疗。

入组情况　9个国家的31个研究中心参与此项研究。入组标准：病理分期T1～2 N0～1 M0，接受保乳手术，年龄≤70岁。排除标准：单纯原位癌、多灶或多中心乳腺癌、其他恶性肿瘤病史、ECOG评分>2、术后乳房X线检查发现残余微钙化灶、手术切缘肉眼癌残留。共入组5 569例，其中2 261例为16Gy瘤床加量组，2 657例为非瘤床加量组。

研究终点　研究终点为OS、局部复发、挽救性乳房切除、纤维化、DFS、远处转移。

统计方法　log-rank检验、Gray检验。

结果　中位随访时间10.8年结果显示，非瘤床加量组10年累积局部复发率为10.2%，明显差于瘤床加量组的局部复发率（6.3%），差异有统计学意义（P < 0.000 1）。局部复发的 HR = 0.59（0.46～0.76），各年龄组间无统计学差异。10年局部复发风险下降的绝对值在≤40岁年龄组最大，从23.9%降至13.5%（P = 0.001 4）。两组10年OS相同，均为81.7%。两组的远处转移、DFS及乳腺癌相关死亡的发生率均有显著差异。瘤床加量组的10年累积严重纤维发生率要显著高于非无瘤床加量组，分别为4.4%和1.6%（P < 0.000 1）。瘤床加量组的挽救性乳房切除率较无瘤床加量组下降41%。26Gy加量组的局部复发率、OS略高于16Gy加量组，分别为17.5%、76.7%和10.8%、77.8%，但是无统计学差异。26Gy加量组的严重纤维化发生率要显著高于16Gy加量组，分别为4.4%和14.4%（P < 0.000 1）。

结论　与无瘤床加量相比，16Gy瘤床加量可降低镜下切缘阴性的所有年龄组患者的局部复发率，但是对OS无影响。

文献出处　J Clin Oncol, 2007,25（22）:3259-65.

Cancer Radiother, 2008,12:565-570.

Budapest Boost

目的　主要研究保乳术后瘤床加量对局部肿瘤控制的影响，以及不良反应和美容效果，探讨高剂量率近距离放疗（HDR-BT）用于瘤床加量的可行性、疗效及远期不良反应。

日期　1995-08～1998-10。

设计方法　保乳手术后2～3周，将患者随机分为3组：研究组为两种瘤床加量方式，电子线加量16Gy，或者HDR-BT加量12Gy/3次/3天（4Gy/次）或14.25Gy/3次/3天（4.75Gy/次）；对照组无瘤床加量。两种加量方式由放疗科医师自行选择，HDR-BT多用于位置较深的肿瘤。具体放疗技术：全乳采用6 MV或9 MV的X线或者钴-60行切线野照射。瘤床靶区定义为术腔外扩1～1.5cm。采用6～16 MeV电子线行瘤床加量，或者起始活性为370 GBq（10 Ci）192Ir植入加量。192Ir加量于全乳放疗结束3周后开始。腋窝淋巴结阳性（转移灶>2mm）行区域淋巴结照射，50Gy/25次。

入组情况　入组标准：女性，年龄>18岁，病理分期为T1～2 N0～1，接受保乳手术并行术后全乳放疗50Gy。排除标准：双侧乳腺癌，既往同侧或对侧乳腺癌病史，同时存在或既往有其他恶性肿瘤病史（除外皮肤基底细胞癌）。共入组604例，其中209例至少完成了3年随访。

研究终点　主要研究终点为局部肿瘤控制、RFS。局部肿瘤控制失败是指同侧乳房复发。复发包括局部-区域复发和远处转移。次要研究终点为肿瘤特异生存、晚期皮肤反应、晚期皮下组织反应及美容效果。

统计方法　卡方检验、Kapdan-Meier法、log-rank检验、Cox风险模型。

结果　中位随访5.3年结果显示，瘤床加量组局部复发率为6.7%（7/104例），非瘤床加量组局部复发率为15.5%（16/103例）。电子线瘤床加量的局部复发率为5.8%（3/52例），HDR-BT瘤床加量的局部复发率为7.7%（4/52例）。瘤床加量组的5年肿瘤控制率、5年DFS和5年肿瘤特异生存率均显著优于无瘤床加量组，分别为92.7%和84.9%（P = 0.049，RR = 0.42，95% CI = 0.17～1.02），76.6%和66.2%（P = 0.044，RR = 0.60, 95% CI = 0.36～1.01）、90.4%和82.1%（P = 0.053，RR = 0.48，95% CI = 0.22～1.03）。电子线瘤床加量组与HDR-BT瘤床加量组的5年局部肿瘤控制率无显著差异（分别为94.2%和91.4%，P = 0.74）。多因素分析显示，年龄<40岁、切缘阳性和高有丝分裂指数为局部复发的危险因素。瘤床加量组的2～3级不良反应显著高于非瘤床加量组，分别为17.3%和7.8%（P = 0.03）。两组的美容效果相似。电子线瘤床加量组与HDR-BT瘤床加量组的美容效果也相似。

结论　瘤床加量可显著提高保乳术后全乳放疗患者的局部肿瘤控制和DFS，推荐瘤床加量用于局部复发高危的乳腺癌患者。切缘近或切缘阳性、高有丝分裂指数和年轻可视为瘤床加量的绝对适应证。电子线加量与HDR-BT加量的局部肿瘤控制和美容效果相似。

文献出处　Strahlenther Onkol, 2002,178（11）:615-623.