循证医学与乳腺癌手术治疗(乳腺肿瘤学 循证医学与乳腺癌的治疗)

手术是乳腺癌综合治疗中重要的方法，但手术策略已经发生了很大的变化。选择的手术方式大致经历了如下变化：由最原始的肿块切除→单纯乳房切除→标准根治术→扩大根治术及超根治术到标准根治术→改良根治术→保留乳腺根治术→保乳术或工期成形术，以及部分患者以前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫术。基于循证实践的结果，业界对此已经达成了共识：在规范的综合治疗方案中，标准的缩小乳腺癌手术范围是可以接受的。

1．乳腺癌手术方式的变迁体现了对其生物学认识的变化

Halsted手术是以Virchow假说为基础，即肿瘤细胞先转移至局部淋巴结，只有离原发灶较近的淋巴结被肿瘤组织侵犯后，肿瘤细胞才会向较远处的淋巴结转移，血行转移是晚期才出现的现象，是一个先局部病变而后发展为全身性转移病变的过程。经典的乳腺癌根治术，使乳腺癌的5年生存率有了很大提高。当时认为手术越彻底，根除肿瘤的机会就越高，而且将治疗失败归结于根治术未将乳腺区域淋巴结全部清除，之后甚至发展到乳腺癌扩大根治术及超级根治术，而超根治术及扩大根治术均没能再次提高患者的生存率。

之后另一理论被提出，认为乳腺癌在发现时便是一种全身性疾病。乳腺癌根治术的地位从动摇至摒弃，应归功于美国NSABP B-04前瞻性随机对照研究。该研究分为Halsted手术组、全乳切除加腋窝淋巴结放疗组和全乳切除组。单用全乳切除术组的患者若发现腋窝淋巴结临床阳性后再行腋窝淋巴结清扫。1985年报道的随访结果显示3组的DFS、无远处转移生存期和OS均无显著性差异。这说明任何一种局部治疗在远处转移发生和生存率上是无差别的，从此Halsted手术被临床废弃。

1973年，在Fisher的领导下，设计了NSABP B-06随机临床试验。随访20年后，3组OS、DFS、无远处转移生存期的差异没有统计学意义。肿瘤切除后续放疗组的同侧乳腺癌复发率较单纯肿瘤切除组明显下降。对I、II期乳腺癌，这两种手术方式对生存率没有根本影响，这也是乳腺癌可以保乳的理论依据。同期，Umberto Veronesi也进行了保乳手术和乳腺癌根治术的对比研究，即米兰试验。随访20年，发现两组的对侧乳腺癌发生率、远处转移率、第二原发癌发生率的差异没有统计学意义，OS、乳腺癌相关的生存率相近，与NSABP B-06的结果相平行。从此，保乳治疗正式作为治疗I/II期乳腺癌适宜可取的方法，乳腺癌的手术治疗模式由“可以耐受的最大治疗”转变为“有效的最小治疗”。

临床工作中保乳手术成为乳腺癌，特别是早期患者手术的首选方式。这正是由于大量的规模大且严格的随机对照研究和长期完整的随访结果为循证医学提供了很好的支持，使临床实践发生根本性改变，这是循证乳腺癌外科的典型例证。

2．近年来也有一些微创手段在乳腺癌外科治疗中应用

乳腺作为无腔器官，其腔镜技术的应用受到限制。目前常采用充气法和悬吊法构建操作空间，可以行皮下乳腺单纯切除、腋窝淋巴结清扫、前哨淋巴结活检等。优点是切口隐蔽，美容效果好。但由于其改变了传统的手术步骤，与经典的改良根治术相比，还需要更多循证医学证据的支持。

3．前哨淋巴结活检的产生与发展

乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）是乳腺外科领域的一个里程碑式的进展。它的临床应用和推广，使腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者免行腋窝淋巴结清扫术（ALND）；使临床医师有可能选择性地切除那些最有可能发生肿瘤转移的淋巴结，并依据前哨淋巴结的病理检查结果决定进一步的治疗方案。

NSABP B-32研究是评价临床腋窝淋巴结阴性者行前哨淋巴结活检代替腋窝淋巴结清扫的前瞻性随机临床研究。入组腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者，对比两种方法的局部控制率、OS及并发症情况，明确能否提供相同的预后信息。结果显示，前哨淋巴结活检的总成功率为97.1%。只有0.6%的患者前哨淋巴结位置在腋窝以外。SLNB对于腋窝淋巴结阴性者具有相同的OS和DFS。该研究是很好的循证医学证据，由此改变了目前临床治疗策略：对于合适的患者，即当前哨淋巴结阴性时不必进行常规腋窝淋巴结清扫。

目前前哨淋巴结阴性患者不行腋窝淋巴结清扫已得到广泛认可。而前哨淋巴结阳性患者的治疗策略仍为腋窝淋巴结清扫。Z0011是第一个说明即使前哨淋巴结有转移仅行前哨淋巴结活检也是合理选择的前瞻性临床随机对照研究。该研究将前哨淋巴结阳性患者随机进入单独前哨淋巴结清扫术组和前哨淋巴结活检+腋窝淋巴结清扫组。前哨淋巴结活检+腋窝淋巴结清扫组患者平均清扫17个腋窝淋巴结，前哨淋巴结活检组平均切除2个淋巴结。结果两组的局部复发和区域复发情况无显著差异。尽管经过前哨淋巴结活检后，前哨淋巴结阳性患者可能残余具有转移灶的淋巴结，但没有进行腋窝淋巴结清扫仍可以得到良好的区域控制。该结果产生的原因可能是该研究中95%的患者进行了全身辅助治疗，而且保乳患者行乳房放疗时腋窝I水平和部分II水平淋巴结已被覆盖，故在多种因素作用下即使没有行腋窝淋巴结清扫也能获得同样的局部控制率。但是，该结果是基于特殊临床试验条件下的，并不建议任意扩展适用范围。所以，循证医学指导下的临床实践的改变需要严格的证据支持。

4．乳腺导管原位癌患者的局部处理

对乳腺导管原位癌患者中原发肿瘤的局部处理已有很好的循证医学证据支持，包括乳腺切除术、肿瘤扩大切除术联合或不联合放疗。对于乳腺导管原位癌患者是否行前哨淋巴结活检术，有人meta分析了该类患者前哨淋巴结转移发生率的相关文章和报道。该分析总共纳入符合标准的22篇文献，发现术前诊断的乳腺导管原位癌患者的前哨淋巴结转移发生率为7.4%，而术后确诊乳腺导管原位癌患者的发生率为3.7%，两者的差异有统计学意义，HR = 2.11。2011年NCCN指南指出：接受乳房切除术或乳房重建术的患者需要接受前哨淋巴结活检术。因为乳房切除术或乳房重建术后原有的乳房淋巴结引流途径将发生变化，或术后病理检查发现有浸润性成分时已没有机会接受前哨淋巴结活检，而保乳手术患者如术后病理检查发现浸润性成分仍可接受二次手术完成前哨淋巴结活检。