乳腺癌患者的心理疏导(乳腺肿瘤学 乳腺癌术后护理、生存质量及心理疏导)

乳腺癌不仅是严重危害妇女身体健康的恶性肿瘤，还会对患者的心理健康造成不良影响，且这些影响贯穿于疾病的诊断、治疗、康复及肿瘤复发的全过程。由于手术带来的女性特征改变，化疗或化疗引起的不良反应，以及长期患病给患者及其家属带来的经济和精神上的压力，使乳腺癌患者不但要面临疾病和治疗，而且要对生命和死亡的意义、疾病是否会复发、是否有外形和生理功能改变、是否给家庭造成负担等进行思考并作出抉择。因此，医护人员应仔细了解和掌握癌症患者及其家属的心理特征，将提高生活质量作为乳腺肿瘤治疗和康复的最终目标。

乳腺癌患者常见的心理问题

乳腺癌患者的心理变化过程往往较为复杂，且波动较大，极易受外界不良刺激的影响。患者的心理反应与自身个性特征、病情严重程度以及对癌症认识程度有关。乳腺癌患者常见的心理问题包括以下几个方面。

（一）悲痛：绝大部分患者当得知自己患癌症时，都难以承受如此沉重的打击，认为患了癌症就等于被判了死刑，往往出现悲痛欲绝的情绪。大部分患者经过治疗，病情出现好转，并得到抗癌知识宣传和成功病友的介绍，情绪又会逐渐开朗起来。一旦病情反复或复发，或病友去世，又会给他们带来沮丧、焦虑、紧张和恐惧。

（二）紧张、恐惧、情绪波动：紧张恐惧是确诊初期患者的主要反应。就诊时医师的详细检查、关切的眼神等在患者看来预示着患癌的可能，当再去取报告时，心情极度紧张、惶惶不安。一旦确诊后，一想到癌症可怕的结局，便不寒而栗。初住院治疗期间亲戚、朋友、领导、同事均十分关心，川流不息地到医院探望，好像自己即将离开人间，这也加剧了患者的恐惧感，更加精神紧张。一旦被确诊为癌症，患者往往会产生强烈的求生愿望，认为这是命运对自己不公平，因此情绪波动明显，容易激怒，感到处处不合自己的心意，对他人百般挑剔，莫名其妙地无端发泄，有时将怒气转移到医护人员和家属身上。

（三）焦虑不安：焦虑是对恐惧的自然反应，是绝大多数乳腺癌患者在疾病过程中都会出现的体验。对疾病的恐惧得不到及时有效解除，就会发展到无法克制的焦虑。大多数患者确诊后往往还会考虑到家庭的种种负担，如孩子尚未长大、年迈的双亲将无人照顾等，因此更加忧心忡忡。焦虑的强度与患者的个性特征、文化程度、生活体验、应对能力相关。焦虑情绪可通过语言或非语言的方式传播，所以医护人员应避免在言行举止中将自己生活中的焦虑情绪传递给患者及其家属，同时还要有效缓解患者的焦虑，以免波及其他患者。

（四）抑郁：焦虑、恐惧情绪得不到及时缓解，持续时间过长容易导致抑郁。乳腺癌患者大多存在强烈的孤独感，她们时常感到生存无望，前景一片暗淡，因此情绪抑郁，甚至对周围的一切采取冷漠的态度，不愿意与医护人员、家属、病友交流，甚至产生自杀的念头。抑郁常常导致患者食欲、睡眠障碍。抑郁反应的强度与患者个性特征有关，并与应激源的强度和持续时间有关。对癌症诊断缺乏思想准备、肿瘤恶性程度较高、病程已在晚期等均会加重患者的抑郁反应。家庭社会因素也会影响抑郁的发生和转归。另外，家庭负担过重、缺乏家人的关心、社会支持力度不够、缺乏交流渠道，负性情绪得不到及时宣泄，均会加重抑郁反应的程度。

（五）退化和依赖：乳腺癌患者一旦认同了诊断，往往会情绪低落，专注于治疗，尤其是治疗不良反应严重时会出现行为上的退化和心理上的依赖，没有精力顾及自己的家庭和社会角色，患者情感脆弱，意志衰弱，依赖家人，如希望家人夜间陪护，否则无法入睡等。这种负性情绪，可降低患者自身的免疫功能，缺乏抵御疾病的信心和能力。因此，医护人员应在认真评估后采取积极护理措施，让患者在力所能及的情况下做一些事情，使其在自理中恢复信心，找回自尊。

（六）对身体形象的忧虑：乳腺癌手术直接损害患者的第二性征，加上放化疗所带来的脱发等不良反应，造成患者对身体形象的忧虑，造成严重的自卑感和沮丧感。乳腺癌手术后2年内几乎100%的患者有自卑感，手术后5年左右仍然有64.86%的患者有自卑感，年龄越轻自卑感越沉重。乳房的切除不仅影响躯体形象，还不同程度地影响患者的夫妻关系、社会交往等。患者难以面对和接受这一事实，她们越面对乳房的丧失，心理反应就越大。年轻患者会非常关注自己是否可以行保乳术，以及行改良根治术后乳房重建的相关信息。

（七）对性生活和夫妻关系的担忧：乳腺癌患者与其他类型的癌症患者相比，在性生活方面所面临的问题更为突出。患者手术后由于乳房缺失和胸部畸形，影响日常生活扮演的“角色”、社会关系以及业余活动等，其生活质量明显下降，特别是婚姻质量方面更显著，婚姻满意度低、性生活质量低、夫妻交流状态不满意。自身体形的缺陷造成自尊心的伤害和自卑感，很担心丈夫可能在性方面对自己不感兴趣，这种心理压力很可能造成一种心理性性功能障碍，因此有意无意地回避性生活，久而久之导致性欲低下或无性欲。

患者对性生活和夫妻关系的担忧与病程直接相关。Stephanie等（2005）对204例平均手术时间为2年的中年乳腺癌患者进行了婚姻关系调查，发现近75%的患者认为她们与伴侣的关系因乳腺癌反而变得更加亲密；但有68%的患者感到手术造成了自我形象的严重损害，从而影响性生活；有12%的患者发现与另一半产生隔离感，甚至是感情的结束。同时，该研究还发现乳腺癌患者与子女的关系中，角色的转换和情感的压抑是存在的主要问题。

在中国，李体明等（2011）对217例乳腺癌患者进行了性生活满意度调查，结果显示乳腺癌改良根治术后绝大多数患者对自己的性生活状态感到不满意，主要表现为性活动频度降低、羞于对丈夫主动提出性活动、不敢与丈夫沟通她们的性欲望、想要从事性活动的愿望减少、常常拒绝丈夫的性要求、难以在性活动中获得愉悦感，这些最终导致她们对性生活满意度的感受差，而且近半数的患者（48.4%）都认为性生活并不重要。

因此，在东方传统文化背景下，医护人员应充分认识到性生活在乳腺癌患者生活质量中的重要性，从而将有关康复期性生活纳入健康教育的范畴中，让乳腺癌患者正确认识到有关康复期性生活的一些误区，以改善其性功能，进一步提高康复期的生活质量。

乳腺癌患者家属的心理特征

乳腺癌患者家属所承受的心理压力并不轻于患者本人，尤其是患者丈夫。患者丈夫作为最重要的看护和社会支持源，与患者同样经历对癌症的情感反应过程，承受着更大的精神压力，其心理变化也是复杂的，心理状态直接影响患者的治疗过程。同时，丈夫的茫然、不确定感也会影响患者的心理适应能力和应对能力。乳腺癌患者家属的心理特征主要包括以下几个方面。

（一）悲痛：当朝夕相处，相依为命的亲人突然患上癌症，在人们心里总认为是被宣判了死刑，想到以往美满、幸福、和睦的家庭即将毁于癌症，家属往往极度悲痛；尤其是当亲人在治疗过程中承受着剧烈的痛苦折磨，以及化疗、放疗后的种种反应而导致病情每况愈下时，守护在其身边的亲属更是悲痛不安，可又不能在患者面前流露出悲哀的情绪，还要强打精神安慰患者，其内心充满了痛苦。

（二）委屈：乳腺癌患者由于长期受疾病和治疗不良反应的折磨，尤其是第二性征受到损害，化疗过程中发生脱发等不良反应、治疗所致家庭经济压力的困扰，心理状态在一定程度上会发生畸形变化，有时会对照护的亲属百般挑剔，发泄压抑和焦虑情绪。而家属常无端受责，深感委屈，但为了患者的病情稳定而委曲求全，忍气吞声。

（三）忧虑和烦恼：患者被确诊为癌症后，其家属一方面要长期请假照护患者，调理患者的饮食，对患者进行精神上的支持和安慰，到处寻医问药，同时还要照管子女的生活起居和学习、照护家中年迈的老人。因此，家属心里充满了压力，感到极其忧虑和烦恼，却常常要以坚强乐观的状态出现在患者前面，而自己内心的压力和忧愁却没有时间和机会释缓。有些家属由于照顾患者而请假，收入受到影响，而患者的收入也因住院治疗而大大减少，致使家庭经济产生种种困难，进一步加重了家属的苦恼。有些家属甚至因此影响自身事业的发展，从而造成一系列难以摆脱的忧虑和烦恼。以上现象均严重危及家属的身体健康和心理健康。

上述乳腺癌患者家属的种种不良心理特征，必将影响他们的身体健康、工作、生活、学习。当负性社会心理因素长期作用于人体，可导致中枢神经系统、内分泌系统、免疫系统功能的失调，这种状态又反过来极大地影响患者本人的信心和心境。所以，医护人员应将患者和家属作为整体的照护对象，及时评估家属的身体和心理状况，对家属给予同样的同情、理解，提供支持和帮助，指导家属正确应对，克服种种心理障碍。

不同治疗阶段患者的心理支持

确诊阶段

尽管乳腺癌患者的生存期较其他恶性肿瘤患者长，但“谈癌色变”仍然是大多数患者的反应。因此，在接受一系列检查过程中，患者的心理反应复杂而强烈，癌症对生命的威胁是多数患者首先考虑的问题。主要护理措施包括以下几个方面。

1．合理选择向患者及其家属告知病情的时间和方式

在患者尚未知道诊断前，医护人员应注意语言恰当，不要随意向患者及其家属透露可能是癌症的言辞。医护人员不要在患者面前交头接耳，使患者怀疑是在谈论自己的病情。

值得注意的是，如果病情已经有了确切的诊断，长期向患者隐瞒病情的做法不值得倡导。因为患者在治疗过程中一旦发现真实病情而又无思想准备的情况下会产生受骗的感觉，引发愤怒、恐惧、委屈、责怪等一系列消极心理反应，甚至会出现意外。但告知的方式应注意在充分了解患者的心理特征、教育背景、接受能力基础上，以适合的时间、恰当的方式向患者讲解治疗过程，强调治愈的希望，尤其是请成功应对的患者进行现身说法，可帮助患者及早摆脱恐惧，积极配合治疗，无论是早期还是晚期的患者，都应将争取最好疗效的希望给予患者。

2．做好各种治疗前的健康宣教

患者在得知乳腺癌诊断后，在否认阶段往往会不断地进行自我归因。此时需要护理人员参与她们的认知矫正，告诉其乳腺癌的常见病因，帮助其进行适当的反思，避免因错误地认为癌症是上天对自己的惩罚而产生的负罪感，或者认为是因为自己倒霉才得了癌症。在确诊阶段，往往需要进行各种检查，患者由于缺乏必要的知识，对检查可能存在顾虑，对检查的目的、方法、不良反应、注意事项等不了解，产生猜疑、恐惧等情绪。因此，医护人员针对各种检查的目的、意义、配合要求应做耐心详细的解释，帮助患者尽快完成各种检查。当术后诊断已经明确后，对于那些非常关注自身诊断的患者，医务人员需对诊断进行详细的解释，如发生部位、淋巴转移数与随后治疗的关系、预后情况等，减少患者对癌症无名的恐惧。在日常护理工作中，及时向患者解释护理操作、治疗方法（如术后引流、术后化疗、放疗等）的作用，使其明确自身行为的意义，从而能够更好地配合治疗。

治疗阶段

1．详细解释治疗计划，取得患者的理解和配合

在治疗方案的制订过程中，如果患者自己参与了方案的选择，将更容易接受治疗带来的后果（如乳房的丧失、化疗的不良反应），依从性更好。因此，应强调以患者为中心的医疗模式，充分发挥患者的决策权，并使患者认识到自身行为的重要性，学会自立自强，激发自我承担意识。

可通过以下措施提高患者的应对能力：①自我暗示，包括自我安慰和自我鼓励。可多为患者介绍身边的榜样，帮助她们以他人为榜样树立自己的短期和长期目标。另外，帮助患者拥有自己的座右铭，能够随时运用它鼓励自己。②适度忍耐。面对痛苦的治疗过程，忍耐是成功的一项重要因素。护士可通过正性强化，向患者强调责任、目标、榜样，以强化其忍耐行为。另外，患者自身的成功经历也可成为她们恢复信心的动力。③适当宣泄。控制自我不等于压抑自我，适当的宣泄可以使患者稳定情绪并得到外界的支持，帮助她们更好地面对现实、把握自己。医护人员可鼓励患者通过各种形式（如聊天、日记、网络博客等）说出自己的感受，让更多的人了解自己，从而得到更多的帮助。当患者出现严重并发症时，会表现出急躁、缺乏信心，医护人员应及时给予患者信息和情感上的支持，同时请成功完成同样治疗方案的病友谈治疗过程中的感受，鼓励患者坚持治疗。

2．编制有关宣传手册，以通俗易懂的方式进行健康教育

应编写有关疾病知识、治疗知识和如何配合方面的宣传材料，有利于患者理解和了解治疗的安全性、有效性。

3．做好围术期的宣教工作

对手术患者进行系统的术前宣教和术后访谈非常必要，可以解除患者及其家属对手术的恐惧和顾虑，促进术后的恢复。对于某些根治性手术可能造成身体部分功能的缺失，或机体正常功能的改变等，则应详细说明手术的必要性，用实例说服患者，只要处理得当，不会影响患者日后的生活。

康复阶段

由于乳腺癌患者住院时间相对较短，治疗周期长，大部分辅助治疗在出院后完成，在治疗各阶段有间歇期，无论是生理还是心理上，都未完全适应术后的变化，因此患者出院后所面临的康复相关问题会渐渐呈现出来。例如，乳腺癌的治愈情况、疾病的分期、疼痛、术后的肢体康复、饮食、放化疗及内分泌治疗的不良反应、担心转移或复发、与医务人员的沟通、心理支持、婚姻关系、康复期性生活等，这些问题都会影响到患者的日常生活和工作，并贯穿在乳腺癌患者的整个康复过程中。康复阶段的患者大多在家中度过，现代医学模式下要求医护人员工作的范畴不但包括住院患者，还应包括在家庭、社区的患者。因此，应注意从以下方面进行心理指导。

（1）做好出院指导：使患者离开医院后，仍能按照治疗计划、康复计划进行。

（2）与患者及其家属制订切实可行的康复计划：遵循循序渐进的原则，对上肢、肩关节功能进行康复训练，并综合心理社会干预措施，帮助患者从生理和心理上得到整体的康复。

（3）鼓励患者参加社会活动：例如乳腺癌患者自发组织的活动，成为志愿者，一起鼓励其他有类似经历的患者，往往患者能够在鼓励他人过程中稳固并强化自身信心。同时病友之间在医护人员引导下组织一些活动，一起锻炼身体，交流康复经验，相互鼓励，是一种极好的集体心理治疗的形式。

（4）向家属宣传家庭护理中的心理护理知识：从房间布置、患者情绪调理，到如何给患者心理支持，让家属充分参与到对患者心理护理的过程中。

（5）与患者保持联系：例如通过开通热线咨询、定期访谈、组织康复期患者的沙龙活动等，及时询问患者在康复阶段的情况，可增强患者的安全感和康复的信心。

（6）患者在康复期间大多希望通过维持以往的常态来达到有效的自我控制，她们有强烈的被视为正常人的需求。因此，医护人员及家属可适当满足患者该项需求，避免过多的同情与怜悯。医护人员可向患者强调常态的重要性，并在生病的非常态和患者渴望达到的常态间发挥协调作用，从而帮助患者尽快摆脱病人角色，积极应对疾病。护士可帮助患者努力适应疾病造成的各种变化，将此变化转化为常态。合理地运用回避这一应对方式，使患者在接受与抗争的过程中有一个缓冲阶段，能够更好地控制自我，保持常态。

（7）针对复发患者，主动、积极做好心理支持：乳腺癌复发患者往往在心理上打击甚大，非常容易丧失配合治疗的信心和勇气。这时，医护人员应及时、积极地进行心理干预，及早控制患者的悲哀情绪，帮助患者找到希望和信心。专业的心理咨询师的介入尤其有必要，经验丰富的医护人员对病情的讲解和治疗方案的解释也对患者的情绪会起到关键性的作用。

（黄嘉玲　朱叶卉）