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老年乳腺癌的术后辅助治疗(乳腺肿瘤学 乳腺癌术后辅助治疗指南)

导语:老年乳腺癌的术后辅助治疗属于乳腺肿瘤学下的乳腺癌术后辅助治疗指南分支内容。本篇围绕乳腺肿瘤学 老年乳腺癌的术后辅助治疗主题,主要讲述乳腺癌,乳腺癌的治疗等方面医学知识。

有近1/3的乳腺癌发生于年龄>65岁的老年女性,在多数发达国家可以超过40%。多数老年乳腺癌恶性程度较低,表现为肿瘤细胞增殖率低、组织学分级低、HER-2表达低、ER和(或)PR多为阳性和预后较好等特征。但老年乳腺癌中也有20%~30%的患者恶性程度较高。对于老年乳癌患者,应采用与年轻患者相同的预后因子,包括肿瘤大小、腋窝淋巴结转移情况、组织学分级、激素受体和HER-2表达状态等来评价患者复发风险,采取合适的治疗方法。

现代医学研究进入循证医学时代,临床实践多由来自于大型临床研究中获得的数据结论指导。但是,多数乳腺癌临床研究很少将>65岁的老年女性纳入其中,>70岁的几乎没有。因此,目前的指南可能并不能完全适用于老年乳腺癌患者的诊治。2007年国际老年肿瘤学会(International Society of Geriatric Oncology)根据已经发表的临床研究文献,发布了老年乳腺癌诊治的建议,明确指出现有的有关老年乳腺癌诊治的依据较少。结合该建议,笔者对老年性乳腺癌术后辅助治疗提出以下建议。

老年患者如果没有重要的合并疾病,是能够耐受保乳手术或乳腺根治术的。随着麻醉技术的进步,目前对于健康状况较好的老年女性,乳腺癌手术的死亡率几乎为0。因此,年龄不是进行乳腺癌手术的障碍,主要影响手术的是患者存在的其他合并疾病。

老年乳腺癌的放疗

Whyckoff等比较了65~78岁年龄组与年轻患者对放疗的耐受性,发现年龄>65岁者放疗不良反应并未明显增加。因此,老年患者是能够耐受放疗的。EBCTCG的研究回顾性分析了42 000例乳腺癌治疗,70岁患者(33%对比13%),保乳放疗后70岁的低危患者,放疗所带来的局部复发风险的下降非常轻微。因此,低危患者是否接受放疗应进行综合考量,即综合评价放疗的绝对获益、合并症、预期寿命和患者的选择。一项回顾性研究分析了11 594例70岁以上患者的疗效,结果显示高危患者接受根治术后放疗,生存获得明显改善(P=0.02),但是中、低危患者未显示有改善。因此,原则上如果有>4个腋窝淋巴结转移或肿块>5cm者,应进行胸壁放疗。总之,接受保乳手术的老年患者,接受放疗能够降低局部复发率。但是,低危的年龄>70岁的患者是否放疗应综合考虑。根治术后的高危患者,应接受放疗。

老年乳腺癌的术后内分泌治疗

在西方白种人妇女中,至少有70%~80%的老年乳腺癌是激素反应型的,内分泌治疗是最合适的治疗。包括37 000例患者的55项临床试验的meta分析得出的明确结论是:激素反应型乳腺癌患者,术后5年他莫昔芬治疗可以减少47%的复发率和26%的死亡率,且疗效不依赖于年龄、月经状态、淋巴结是否有转移及既往是否曾接受化疗。近年来,第三代芳香化酶抑制剂(AI)如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦相继问世。多项大型临床研究如ATAC、BIG1-98、IES-31、MA17等证实,对于绝经后早期乳腺癌,术后5年AI(阿那曲唑或来曲唑或依西美坦)疗效优于5年他莫昔芬;已经用他莫昔芬2~3年的患者,换用依西美坦或阿那曲唑满5年疗效优于单纯他莫昔芬5年;已经用他莫昔芬5年的患者,后续强化使用来曲唑5年疗效优于不用者。

对于老年患者,选择他莫昔芬还是AI,既要考虑疗效,也要考虑安全性。他莫昔芬与AI长期应用后的不良反应不同。他莫昔芬长期应用可增加子宫内膜癌、血栓栓塞疾病风险。AI的耐受性较好,主要的不良反应是骨骼肌肉异常,特别需要重视的是骨质疏松问题。老年妇女由于卵巢功能丧失,应用AI后会增加骨质疏松风险。对于接受AI辅助治疗的乳腺癌患者,应常规进行骨密度监测。AI长期应用对脂类代谢及心血管系统的影响目前还不甚明确,值得进一步深入研究。

老年乳腺癌的术后化疗

总体而言,随着年龄的增加,术后辅助化疗获益逐渐下降。由于有关化疗的研究基本不涵盖>70岁的患者,所以循证医学证据很少。两项使用SEER数据库的独立研究显示,对于激素受体阴性的乳腺癌患者,辅助化疗能够改善>70岁患者OS,绝对获益程度依赖于患者的健康状况以及肿瘤大小、组织学分级、淋巴结状态、HER-2表达等肿瘤特征。准确地讲,应该是其中的一些亚组患者能够获益。对于激素受体阳性的老年患者,辅助化疗受益明显降低。

如果给予激素受体阴性老年患者辅助化疗,采用何种化疗方案和剂量,目前也不明确。已经证实含有蒽环类的化疗疗效优于CMF。但是,蒽环类药物的心脏毒性成为其用于老年患者的最大限制。在2006年ASCO会议上报道,66~70岁无心脏疾病乳腺癌患者接受含有蒽环类药物治疗后,充血性心力衰竭发生率与未接受蒽环类药物治疗者相比仍明显增加。因此,对于老年有心脏风险的低危患者,多西他赛联合环磷酰胺的方案(TC方案)可能是个更好的选择。对于腋窝淋巴结阳性的高危患者,可能要考虑其他化疗,包括蒽环类和紫杉类药物的序贯应用。

对HER-2阳性的乳腺癌,已经证明曲妥珠单抗治疗1年能够明显改善DFS。但是这些研究中纳入的老年患者很少,且心脏功能不好的全部排除在研究之外。因此,对于老年患者接受曲妥珠单抗治疗应谨慎,治疗过程中应更加密切监测心脏功能。

国际老年肿瘤学会发布的老年乳腺癌诊治建议指出,老年患者是否接受术后辅助化疗,不是由年龄决定的,而是应综合考虑患者病情、身体状况、预期寿命、治疗的可能受益,即个体化的治疗。腋窝淋巴结阳性、激素受体阴性者是最可能的受益人群;无心脏疾病者首选蒽环类药物治疗方案;高危患者应在蒽环类药物基础上加用紫杉类药物;对于有心脏基础疾病者,可以考虑TC或CMF方案替代蒽环类方案;无心脏禁忌证的HER-2阳性患者,应考虑加用曲妥珠单抗治疗,同时密切监测心脏功能。

目前我国也没有针对老年乳腺癌患者的治疗指南,在临床实践中应结合中国老年患者的实际情况综合考虑,结合指南、推荐,给予患者合适的治疗。

(王 涛 江泽飞)