妊娠哺乳期乳腺癌的诊断与分期(乳腺肿瘤学 妊娠哺乳期乳腺癌)

诊断

体格检查

妊娠哺乳期乳腺的腺体增多，体积增大，乳腺组织密度增高，因此妊娠哺乳期乳腺肿瘤很容易被漏诊。虽然，妊娠期发现的乳腺肿块80%为良性，但一旦孕妇乳腺腺体内发现新生的可触及的肿块，且在2周内未消退，就需要进一步明确诊断。如用超声、钼靶及穿刺细胞学等排除乳腺癌。

影像学检查

1．超声检查：体检发现乳腺肿块时，应首选超声对双乳及双侧腋窝进行检查。该检查能鉴别实性及囊性结节，敏感性及特异性也较高，并且无辐射，对胎儿的生长发育基本没影响。

2．钼靶：在安全屏蔽胎儿后可以对妊娠期女性进行双乳钼靶检查。钼靶检查对胎儿的辐射大约为0.004mGy，远低于造成胎儿畸形的阈值（0.05Gy）。由于妊娠期乳腺较致密，多少会降低钼靶的敏感性。尤其当超声、穿刺活检等明确乳腺癌诊断后，需要行双乳钼靶排除双侧或多灶性乳腺癌。

3．乳腺MRI检查：由于乳腺MRI检查通常需要做增强显影，而研究显示增强显影所使用的钆离子可以通过胎盘屏障导致胎儿畸形。因此，在选择乳腺MRI检查时需特别谨慎。如确实需要，建议选择更安全的造影剂如钆喷酸葡胺。

活检及病理改变

由于妊娠及哺乳期性激素水平改变，导致乳腺生理性增生，这些生理改变大大提高了细针穿刺活检的假阳性或假阴性率。因此，明确肿块性质必须依赖组织病理学诊断。而局部麻醉下行空芯针穿刺活检技术为首选方法，该检查敏感度高达90%，能有效获取肿瘤组织标本供病理学诊断。有部分患者穿刺后会发生乳汁瘘管形成，且出血和感染的风险较非妊娠哺乳期患者高，因此活检时可预防性应用抗生素并注意止血。

需要强调的是，病理医师在诊断时必须明确活检标本是来自妊娠哺乳期乳腺，而ER、PR及HER-2等情况同样需要行免疫组化检测。

妊娠哺乳期乳腺癌的组织病理学及免疫组化与35岁以下年轻女性的乳腺癌类似。最常见的病理类型为浸润性乳腺癌（71%～100%），且通常合并有其他预后不良征象，如有40%～95%为低分化肿瘤（组织性分级Ⅲ级）、淋巴管血管浸润及较高的ER阴性率。与非哺乳期患者相比，其肿瘤更大，淋巴结转移率更高（53%～71%）。HER-2阳性率各研究结果不一，大部分结果显示，与35岁以下非哺乳期乳腺癌的阳性率类似，约40%左右。

分期

在确诊妊娠哺乳期乳腺癌后，需要评估肿瘤分期，并注意尽量减少胎儿辐射。因为胎儿辐射一旦超过阈值0.1～0.2Gy时，就可能导致严重的不良反应，如死胎、畸形或发育不良。胎儿期辐射还可能导致以后肿瘤及白血病的发生。有研究显示，与对照组相比，胎儿暴露剂量每增加0.01Gy，其终生罹患恶性肿瘤的风险增加0.06%。

在治疗前，需要对患者进行全面的病史收集及体格检查，血常规、肝肾功能等常规化验。如需要使用蒽环类化疗药物，必须进行心脏彩超检查。此外，对临床分期Ⅱ期及更晚的患者，需要行肝脏超声检查、脊柱MRI（无增强）检查、肺部X线检查（胎儿屏蔽条件下）等排除肝脏、骨、肺等常见部位的转移。通常不推荐常规行CT及全身骨扫描（ECT）检查，如确实需要进行骨扫描，建议在充分水化并放置导尿管预防放射性物质在膀胱内潴留的条件下进行。与普通乳腺癌类似，PET也不作为常规的分期评估手段。当以上检查发现可疑转移灶时，需尽可能行穿刺活检明显诊断。

此外，在治疗开始前，还需要产科医师对胎儿状况进行评估。在化疗开始后，还需要定期对胎儿生长、羊水及胎盘功能进行评估。