心肌梗死合并心室除极异常时的诊断(心血管经典的心肌梗死及其进展)

jddxjg 常见致心电图异常情况, 心血管, 经典的心肌梗死及其进展 06-02 187 0

导语：心肌梗死合并心室除极异常时的诊断属于心血管下的经典的心肌梗死及其进展分支内容。本篇围绕心血管心肌梗死合并心室除极异常时的诊断主题，主要讲述心肌梗死,除极异常等方面医学知识。

凡是能影响QRS初始向量的心室除极异常，均能掩盖心肌梗死的典型图形，给诊断带来困难，如左束支阻滞、左前分支阻滞、预激综合征、室性异位心律、心室人工起搏心律等。

心肌梗死合并左束支阻滞

发生率约为8%，心室初始除极向量发生了改变（室间隔除极从右下向左上进行），左心室延迟缓慢除极，心肌梗死典型图形将被掩盖。此时，ST-T改变和动态演变、左束支阻滞QRS波形不典型的改变为心肌梗死的诊断提供线索和佐证，ST段抬高导联即是梗死灶的部位。有以下心电图表现者，可提示左束支阻滞合并心肌梗死：

与QRS主波同向的导联，其ST段抬高≥0.1mV，即以R波为主导联ST段抬高≥0.1mV，如Vs、Vs导联ST段抬高≥0.1mV。
与QRS主波异向的导联，其ST段抬高≥0.5mV，即以S波为主导联ST段抬高≥0.5mV，如V1、V2导联ST段抬高≥0.5mV。
与QRS主波异向的导联，其ST段压低≥0.1mV，即以S波为主导联ST段压低≥0.1mV，如V1~V3导联ST段压低≥0.1mV。
若V1导联QRS波群初始r波振幅增高，Ⅰ、aVL、V5、V6导联出现q波，则提示合并右下室间隔梗死；如伴rV1>rV2>rV3及V5、V6导联R波第1峰电压降低、变形，则提示合并穿壁性室间隔梗死。
若V2~V4导联呈rS或QS型，S波升支出现持续0.05s的切迹(Cabrera征)或Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波升支出现切迹(Chapman征)，则提示合并前壁心肌梗死。
若V5、V6导联R波振幅降低，呈短小的M型或W型，或出现S波呈RS、rS型，在除外右心室肥大、肺气肿、顺钟向转位情况下，则提示合并前侧壁梗死。
若V2～V6导联尤其是V4～V6导联呈现明显切迹的QS型或(和)QRS电压明显降低（低于肢体导联），则提示合并广泛前壁梗死。
若Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS电压显著降低，出现q波及终末S波，则提示合并下壁梗死。

上述QRS波群改变，如同时伴有特征性ST-T改变及演变规律，则诊断意义更大。

左前分支阻滞时，QRS初始0.02s向量位于左下；而下壁心肌梗死时，QRS初始0.02s向量则位于左上；两者并存时，可互相影响QRS波群的典型表现，下列两点有助于两者并存的诊断：

QRS波群改变：
- 左前分支阻滞掩盖下壁梗死（仅累及下壁前部），具有左前分支阻滞的特点，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，若r_Ⅲ>r_aVF>r_Ⅱ，Ⅱ导联r波若呈双峰或其前有q波，则提示合并下壁梗死；
- 大面积下壁梗死（累及全下壁）掩盖左前分支阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈Qs型，若Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S波不降低（即S波仍较深），且无终末R波，则提示合并左前分支阻滞。
特征性ST-T改变和演变：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现ST段损伤型抬高，是诊断合并下壁急性梗死的有力证据。

此外，少数左前分支阻滞在V1、V2导联可出现q波，呈qrS型，酷似前间壁陈旧性心肌梗死，但低一肋间描记，q波即消失，应注意鉴别。

预激综合征影响QRS初始向量，正向δ波将掩盖心肌梗死的Q波，而负向a波则酷似心肌梗死的Q波。以下三点可提示或疑有预激综合征合并急性心肌梗死：

急性损伤性ST-T动态演变（具有定位意义），结合临床症状、心肌酶谱、肌钙蛋白阳性是确诊预激综合征合并急性心肌梗死的主要依据（图36-16）。对合并陈旧性心肌梗死的定位诊断只有消除δ波或诱发顺向型折返性心动过速时，方能明确诊断。

心肌梗死合并右束支阻滞：

两者图形能同时显现，但前间壁急性梗死时，右束支阻滞的继发性ST段压低将会影响ST段抬高程度，使其抬高程度减轻或回到基线形成伪善性改变。

心肌梗死合并左后分支阻滞：

室性异位QRS波群的特殊形态：在左心室外膜面导联(V1、aVR导联除外)，若室性异位QRS波群呈qR、QR、qRs、QRs型，则提示存在心肌梗死；若呈QS型QRS波群时间增宽(≥0.18s)，QS波中有>0.05s的挫折，特别是其后伴有ST段呈弓背向上型抬高时，也应考虑心肌梗死。

出现原发性ST-T改变：