特殊情况乳腺癌的辅助化疗(乳腺肿瘤学 乳腺癌术后辅助治疗——化疗)

神经内分泌癌

乳腺原发神经内分泌癌是一种罕见肿瘤，分为3个亚型，即小细胞、大细胞和类癌样癌。据推测，乳腺原发神经内分泌癌起源于癌症发生过程中的上皮细胞。确立乳腺原发神经内分泌癌的诊断非常困难，主要是依据临床表现、影像学诊断和病理学检查作出一个排除性诊断。

除了罕见的小细胞亚型外，乳腺原发神经内分泌癌多为ER和PR阳性，阳性率分别为90%和87%，HER-2阴性。对于非小细胞乳腺原发神经内分泌癌，预后似乎与肿瘤组织中的黏液成分含量呈正相关。相对于浸润性导管癌，易局部复发和远处转移，预后较差。由于发生率低，临床研究的样本量小，没有一项研究是根据亚型来治疗的，因此无标准的治疗方案。目前推荐的治疗是小细胞亚型神经内分泌癌治疗可参考小细胞肺癌，其他亚型同浸润性导管癌，可采用化疗序贯内分泌治疗。

年轻乳腺癌

对年轻乳腺癌，不同文献有不同的定义，有的指<35岁，也有的指<40岁。在发展中国家和发达国家分别有25%和6%乳腺癌患者的年龄<40岁。

<35岁的乳腺癌通常恶性程度较高，往往肿块较大、分化差和伴有血管浸润。早期研究提示，激素受体阳性但未接受辅助内分泌治疗的患者较激素受体阴性患者的预后还要差。Aebi等分析了使用CMF方案辅助化疗的3 700例绝经前或围绝经期乳腺癌患者，未使用内分泌治疗。其中314例<35岁，发现<35岁较≥35岁的乳腺癌患者预后差，尤其是ER阳性者。在<35岁的乳腺癌患者中，ER阳性者（124例）较ER阴性者（127例）的DFS要低；而在≥35岁的乳腺癌患者中，ER阳性者与ER阴性者的DFS无统计学差异。一种解释是单纯化疗引起的内分泌治疗效应对年轻ER阳性乳腺癌患者是不够的，应该加上他莫昔芬或去势治疗。复旦大学附属肿瘤医院402例的回顾性对照研究显示，在CMF方案化疗的基础上加用他莫昔芬可以进一步提高绝经前乳腺癌患者的疗效，中位随访41个月后，在淋巴结阳性组加用他莫昔芬能够显著提高DFS和OS。

复旦大学附属肿瘤医院的另外一项回顾性对照研究，纳入了2 593例<50岁的可手术乳腺癌，其中≤40岁有782例，显示即使接受相同的辅助治疗，这些年轻乳腺癌还是容易复发或转移和死亡（P<0.05）。在多因素分析中，年龄是RFS的独立预后因素。相对于40～50岁的女性来说，年轻乳腺癌患者预后差，需要开展临床试验进行独立的研究，以改善其预后。目前有一些研究正在进行，如探索药物去势加他莫昔芬或第三代芳香化酶抑制剂治疗激素受体阳性的年轻乳腺癌患者，用剂量密集化疗治疗激素受体阴性的年轻乳腺癌等。

妊娠和哺乳期乳腺癌

妊娠和哺乳期乳腺癌是指妊娠直到生产后1年内发生的乳腺癌。妊娠25周以上的妊娠期乳腺癌患者行乳腺肿瘤切除时，需要有产科医师和新生儿科医师的配合，确保意外分娩时的救治。妊娠30周以内的患者，不建议行前哨淋巴结活检。

妊娠和哺乳期乳腺癌患者可考虑使用蒽环类药物，有证据提示蒽环类药物对胎儿的心脏无明显毒性。也可以选择紫杉类药物，但也有动物实验表明紫杉类药物对胎儿有毒性。地塞米松和昂丹司琼是妊娠和哺乳期乳腺癌患者的安全的化疗止吐药物。为预防化疗所致血液学毒性可能对分娩的影响，妊娠35周以上或计划在3周内分娩的患者不宜化疗。

妊娠早期胎儿处于发育时期，不宜尝试化疗。妊娠中期和晚期患者可先接受FAC方案化疗，然后中止妊娠。接着根据情况制订辅助治疗方案，可选择紫杉类、曲妥珠单抗和内分泌治疗。美国MD Andeson中心报道，采用以上方法治疗乳腺癌，有54名健康婴儿出生。对于术后不需要辅助化疗的激素受体阳性乳腺癌患者，可以推迟抗雌激素治疗，直至妊娠结束。

男性乳腺癌

男性乳腺癌发病率低，因此关于男性乳腺癌的辅助化疗推荐主要是根据女性乳腺癌的循证医学的证据和小样本的男性乳腺癌回顾性研究的资料。既往诸多资料提示男性乳腺癌的预后较女性乳腺癌差。复旦大学附属肿瘤医院邵志敏等分析了自1960～1996年诊治的42例男性乳腺癌患者的临床资料。经过6年4个月的中位随访，5年OS为64.3%，DFS为57.1%。在预后指标的单因素分析中，发现腋窝淋巴结转移是独立预后因子。天津肿瘤医院的52例男性乳腺癌资料显示，其5年生存率为53.3%，10年生存率为27.6%。但是，男性乳房体积小，肿瘤很容易侵犯胸壁和皮肤及发生腋窝淋巴结转移。如果将淋巴结状况进行标化处理后，男、女乳腺癌的预后相似。因此，男性乳腺癌辅助化疗应该与TNM分期和分子亚型一样的女性乳腺癌的方案相同。

新辅助化疗后的辅助化疗

目前还无法完全根据新辅助化疗的结果来指导术后辅助化疗。对于辅助化疗，一般可以根据术前化疗的周期数、疗效以及术后病理检查结果继续选择相同化疗方案，或更换新的化疗方案，或不进行辅助化疗。一般新辅助化疗加辅助化疗的总周期数为6～8个周期。如果未达到预定的周期数，达到病理学完全缓解的患者，继续原方案；疾病进展的患者，肯定需要更换化疗方案。对于已经达到预定周期数但是术后病理显示有明显残留、肿块较新辅助化疗前增大的患者，目前无一致的共识。