乳腺佩吉特病的病理学特征(乳腺肿瘤学 乳腺佩吉特病)

佩吉特病的病理学特征为乳头表皮层的佩吉特细胞浸润。佩吉特细胞表现为细胞体积大，胞质丰富而透明，核大而圆，染色淡，胞质内通常含有黏蛋白，偶尔可见黑色素颗粒。佩吉特细胞通常作为单层细胞或形成腺体样结构或以细胞巢的方式分布于表皮的基底层。由于收缩假象，这些细胞有时似乎位于表皮的间隙中，而且细胞数目大不相同，有时仅有单个分散的细胞，有时则完全替换了部分表皮细胞。在毛囊或汗腺排泄管的外皮层偶尔也可以发现佩吉特细胞。表皮下的真皮层表现出反应性变化，包括毛细血管扩张和慢性炎症，从而形成特征性的临床表现。在晚期的病例中可以见到溃疡合并存在。在超过90%的佩吉特病患者中可以见到乳腺内伴有浸润性导管癌或单纯性DCIS，或者两者同时出现。

电镜下佩吉特的细胞核呈圆形或椭圆形，核膜略成波纹状，胞质较少，有较丰富的高尔基复合体、内质网、线粒体，胞质内有大小不等的泡状结构，张力细丝明显减少。相邻的佩吉特细胞间隙增宽，有微绒毛形成，并向细胞间隙作细枝状突起，有时可见细胞呈腺状排列。佩吉特细胞与周围角质形成细胞间桥粒甚少，发育不全，附着板小，汇聚丝色淡且少而短。

由于佩吉特病容易合并感染，所以乳头可疑病变的刮片细胞学检查背景中常见到较多的炎症细胞，如中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞等，并可伴有较多鳞状上皮细胞、成纤维细胞以及坏死残屑。而诊断佩吉特病的主要依据是在镜下能找到数目不一的佩吉特细胞。该细胞可单个存在或成团、成巢存在；胞体较大，外形多呈多边、多角、多瘤状突出或花边状结构，部分外缘残碎不全；核中等大小，呈圆形、卵圆形或不规则形，一个或多个核，居中或偏位，有时被挤压至细胞边缘部，呈半月形；核染色质浓集深染呈块状，常有核内空泡；核仁明显，常单个存在，偶见多个核仁；胞质丰富，淡染或空亮，嗜酸性或多色性，部分边缘不规则而模糊，常含有大小不一的空泡，呈泡沫状；少数细胞胞质残缺或脱失；核分裂象可见。除此之外，有时还可以看到成团的腺癌细胞团，癌细胞体积大或中等大，多呈圆形，核形不规则，明显深染，可见多核瘤巨细胞。

免疫组化不仅有助于佩吉特病的诊断，还可用于鉴别其他病变，阐明佩吉特病的细胞起源。研究表明，佩吉特细胞常高表达CK7，且CK7阳性细胞的分布呈一定的规律性，随着与输乳管乳头开口处的距离增加而减少；通常不表达CK20，而这些细胞角蛋白通常在表皮样癌或Bowen病中呈高表达。有趣的是，乳腺深部病变常与乳头部病变表现相似的免疫组化染色模式，这可能有助于发现乳腺深部病变。

佩吉特细胞也表达其他腺上皮抗原，如EMA、癌胚抗原（CEA）、毛囊肿液蛋白15（GCDFP-15）等，但不表达黑色素细胞抗原。在许多病例中，这种染色模式和细胞内黏蛋白的存在也在一定程度上支持佩吉特细胞的腺上皮起源假说。

佩吉特病伴发的乳腺深部病灶的诊断依赖于可触及肿块及影像学异常表现部位的空芯针活检结果。美国1988～2002年SEER的资料表明，佩吉特病患者所伴发的乳腺深部浸润性导管癌与普通浸润性导管癌相比恶性程度更高（两者的直接比较见表44-1），表现为肿块体积较大、淋巴结阳性率较高、组织学分级较高及ER、PR阴性率更高。由于伴发浸润性肿瘤的佩吉特病患者发生远处转移的风险很高，故NCCN乳腺癌临床实践指南（2011年版）推荐对伴发浸润性癌的佩吉特病患者应根据疾病分期和激素受体状况接受相应的全身辅助治疗。

表44-1　伴有浸润性导管癌的佩吉特病与不伴有佩吉特病的浸润性导管癌的比较

（续表）