乳腺癌腋窝淋巴结清扫术适应证(乳腺肿瘤学 乳腺癌前哨淋巴结活检术)

随着乳腺癌SLNB研究的深入，越来越多的乳腺癌SLNB的禁忌证已经或逐渐转化为SLNB的适应证或相对禁忌证。在SLNB时代，ALND的光环逐渐褪去，但是目前至少仍有9个明确的ALND适应证。

（1）腋窝淋巴结阳性：大多数腋窝淋巴结证实有转移的患者需要接受ALND。因为腋窝淋巴结的临床检查存在假阴性和假阳性，临床淋巴结阳性不是ALND的绝对适应证。有25%高度可疑阳性淋巴结的患者，SLNB证实为腋窝淋巴结阴性。术前超声引导或触诊下的腋窝淋巴结细针穿刺可以直接证实腋窝阳性淋巴结的存在，从而避免SLNB，直接行ALND。

（2）先前不充分的腋窝淋巴结切除：ALND是否充分受很多因素的影响。首先，不同定义下的手术技术，ALND实际操作技术相差很多。其次，ALND切除标本的病理检查也相差很大。另外，在小部分患者中，ALND手术切除的解剖范围正确，病理检查充分，但还是只检出很少的阳性腋窝淋巴结。最近接受ALND，属于以下情况时应该充分考虑行补充ALND或者腋窝淋巴结放疗：①手术切除的范围未被记载；②没有大体标本可用来重新做病理检查；③清除淋巴结数目很少；④大部分清除淋巴结为阳性。

（3）前哨淋巴结阳性：ALND是对前哨淋巴结阳性患者的标准腋窝淋巴结处理方法，特别是术中前哨淋巴结检测阳性的患者。对于那些术中前哨淋巴结阴性而术后检测为阳性的患者，大部分肿瘤侵犯前哨淋巴结的范围有限，在这部分患者中ALND的作用还有争论。非前哨淋巴结是否存在转移风险可以用预测腋窝状态的一般特征（特别是肿瘤的大小、前哨淋巴结转移灶的大小、是否有脉管侵犯）以及多因素预测模型来预测。前哨淋巴结阳性而未行ALND的患者腋窝淋巴结单独局部复发率很低，在Park等的研究中只有1.9%。下一步研究将要鉴别哪些前哨淋巴结阳性的患者不需要行ALND。有两项以此为目的的前瞻性随机研究：一项是已经完成的ACOSOG Z0011试验，另一项已完成病例入组，将前哨淋巴结阳性的患者分为ALND组和腋窝淋巴结放疗组比较的EORTC试验。

ACOSOGZ0011试验将临床T1～2N0M0、1～2枚前哨淋巴结阳性患者随机纳入ALND组和临床观察组，所有患者均接受保乳手术及全乳房切线位照射，95%以上患者接受了辅助化疗和（或）内分泌治疗。两组患者5年腋窝淋巴结复发率、无病生存率及总生存率的差异无统计学意义。由于该试验结果，2011年St. Gallen专家共识及2012年版NCCN乳腺癌指南均推荐符合ACOSOG Z0011试验条件的1～2枚前哨淋巴结阳性乳腺癌患者可以免行ALND。

（4）SLNB验证试验：SLNB是对腋窝淋巴结状态的诊断性手术，有多种标准的评价指标：敏感度、特异度、阳性预测值和准确率。这些指标不需要随机临床试验得到，但是需要SLNB后的补充ALND。有人总结了69项对行SLNB的患者补充行ALND的回顾性研究结果，SLNB的成功率和假阴性率分别为96%和7%。ALMANAC试验要求参加的外科医师在第一个阶段对40例患者行SLNB后补充行ALND，成功率和假阴性率分别达到95%和5%。然后才可以进入第二个阶段的随机试验。在该试验中发现，学习曲线比预想的要更短，假阴性结果只发生在最初阶段。NSABP B-32的研究结果支持了这一结论，该试验的假阴性率为9.7%，并且外科医师经验的积累并不能显著降低假阴性率。

（5）SLNB失败：随着经验的积累，SLNB的成功率越来越高，但不能达到100%。当SLNB失败或者SLNB其他过程中有技术上的缺陷时，行ALND仍是合理的选择。

（6）SLNB发现临床确诊可疑的淋巴结：在SLNB过程中会遇到少数患者淋巴结出现腺病，这种病变用肉眼很难与肿瘤相鉴别。此时，术中的病理评估（冷冻切片和TIC）的阴性结果可能并不完全可信，行ALND也是合理的。

（7）炎性乳腺癌新辅助化疗后：已经证明T2和T3的乳腺癌可行SLNB。但是已有的21项小样本研究显示，新辅助化疗后（肿瘤较大、非炎性乳腺癌）SLNB成功率较低，假阴性率较高（分别为91%和12%）。在一项独立研究中，56例细针穿刺证实腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者接受新辅助化疗后行SLNB并补充行ALND。其中31%的患者达到病理完全缓解，在剩余患者中，SLNB的假阴性率高到难以接受（25%）。新辅助化疗后SLNB可能对T2和T3的患者来说是合理的治疗，对T4d（炎性）乳腺癌，ALND仍应该是标准的治疗。

（8）不能施行SLNB者：并不是所有医院都能施行SLNB，特别是在一些发展中国家。SLNB增加的后续工作以及增加的医疗费用可能难以接受。由于SLNB在全球的影响力越来越大（大部分临床确诊的乳腺癌为腋窝淋巴结阴性），面临的挑战是在保持SLNB准确率的同时尽量降低费用。不能施行SLNB时，ALND仍是腋窝淋巴结的标准处理方式。

（9）单独的局部区域复发：SLNB术后的腋窝淋巴结局部复发<1%，与ALND相当。SLNB术后的腋窝肿块大部分是良性，但当证明肿块为恶性时，需行ALND。当患者出现对侧腋窝淋巴结复发，而没有其他部位病变时，也需要行ALND。