乳腺癌全乳放疗的价值(乳腺肿瘤学 乳腺癌保乳术术后放疗)

乳房保留治疗的长期疗效已获得肯定，考虑到放疗必定存在一定的损伤，其中相当部分要在长期的随访、观察中才体现出来。历来有作者探讨保乳以后的放疗究竟是否一定需要。在乳房保留治疗临床研究起步的同时，有6项大型前瞻性研究比较了手术后加或不加术后放疗，一致发现无论是腋窝淋巴结阴性或阳性的患者，术后的乳腺放疗均可降低约2/3的局部复发率，提高乳房保留成功率（表28-3）。

表28-3　乳房保留治疗术后有无放疗的随机研究结果

由于年龄是乳房保留治疗后影响局部控制的重要因素。2004年发表了两项前瞻性研究结果，目的是探讨在绝经后低危患者以内分泌治疗替代放疗的可行性。加拿大研究入组了769例50岁以上，CALGB9343研究入组了636例70岁以上，受体阳性或不详，T1～2N0的患者。对比他莫昔芬+全乳放疗（照射剂量加拿大组为40Gy/16次/3.5周，CALGB为45Gy/25次/5周，瘤床加量分别为12.5Gy/5次和16Gy/7次）与单纯他莫昔芬，结果发现在50岁以上的患者中单纯他莫昔芬组和放疗组的5年局部控制率分别为7.7%和0.6%（P<0.001），即使局限在T1和受体阳性的低危患者组中，也不能证明他莫昔芬可以达到替代放疗的作用。在70岁以上的患者中，虽然单纯他莫昔芬未能达到对照组的5年局部控制率（4%对比1%，P<0.001），但是考虑到两者的绝对差异值小，而且高龄患者放疗后的不良反应明显居多，包括美容效果差、乳房疼痛和上肢僵硬等，因此对于70岁以上的低危患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。

在肯定了放疗价值的同时，另一个长期困扰临床医师和临床研究设计者的问题是放疗到底是仅仅改善了局部控制率，还是可以改善总生存率？根据2005年早期乳腺癌协作组（EBCTCG）的meta分析，在入组的7 300例乳房保留治疗患者中，与单纯手术相比，全乳放疗将5年局部复发率从26%下降至7%，即下降了19%。15年乳腺癌特异生存率从30.5%提高到35.9%，提高了5.4%；同时15年总生存率提高了5.3%，P=0.005。其中，腋窝淋巴结阴性患者5年局部复发率下降16.1%，15年总生存率提高5.1%；腋窝淋巴结阳性患者5年局部复发率下降30.1%，15年总生存率提高7.1%。无论是腋窝淋巴结阴性或阳性的患者，全乳放疗在提高局部控制率和总生存率的比例接近4:1。换言之，每避免4例局部复发，其中有1例患者就可能在15年内获得长期生存。2011年更新的meta分析则包括了17项临床研究中入组的10 801例接受乳房保留治疗的患者，进一步证实了全乳放疗不但降低了2/3的局部复发率，而且降低了10年包括局部区域复发和远处转移任何形式在内的首次复发事件，降低幅度为15.7%，15年乳腺癌特异生存率提高了3.8%。在首次复发转移事件降低和生存率提高方面仍然呈现4:1的比例。由此证实了放疗作为一项局部治疗手段，不仅在局部区域疾病控制方面有肯定的贡献，还可以提高生存率。EBCTCG的meta分析其实从1985年开始就基本每5年更新一次，之所以到近期研究才肯定了放疗对生存率的贡献，一个主要原因是早期放疗技术简单、粗糙，对正常组织尤其是心和肺的损伤较显著，长期的放射损伤使非乳腺癌死亡增加在相当程度上抵消了放疗带来的获益。这个缺陷随着时代更新和技术进步，正常组织受照射的剂量下降才逐渐淡化。