乳腺癌瘤床加量和非常规分割照射(乳腺肿瘤学 乳腺癌保乳术术后放疗)

全乳照射标准技术关注的热点

在全乳照射的标准技术方面，近年来始终比较关注的有两个方面的技术特点。首先是全乳照射以后的“瘤床加量照射”是否对提高局部控制率有意义。在比较保乳手术以后是否接受全乳放疗的资料中，发现没有接受术后放疗的患者中大部分复发位于原瘤床区域，而瘤床以外的复发比例在有无接受全乳放疗的患者中相似，说明术后放疗降低保乳治疗后复发主要的作用体现在降低原瘤床及附近的区域。其次，乳腺癌发生具有多灶性倾向，其概率在原发灶附近最高，有20%～40%的手术标本发现在原发灶边缘2cm的范围内有残余癌灶，而且年轻患者浸润性癌灶中伴广泛导管内癌成分（EIC）的比例较高。Ohtake等分析了30岁以下、30～40岁和41～50岁20例象限切除的标本，其中EIC成分最大宽度分别为33.7、14.3、6.7mm。由此推算瘤床加量照射的意义应该在年轻和切缘阳性或接近阳性的患者中意义更大。

瘤床加量照射对降低局部复发率的意义

目前，有3项前瞻性随机研究比较了全乳照射剂量50Gy以后瘤床加量照射与否并发表了结果。虽然随访时间尚短，但3项研究一致发现瘤床加量照射组的局部复发率降低（表28-4）。样本量大且切缘一致阴性的EORTC 22881研究还发现，加量组与对照组之间局部复发率的差别随着年龄增加而减少，绝经前患者加量组与对照组的局部复发率分别为6.8%和10.3%，绝经后则分别为2.8%和4.6%。更新后10年随访发现，60岁的患者局部复发率分别为7.3%和3.8%（P=0.000 8）。年龄<51岁的患者，给予66Gy照射后局部复发率下降50%，说明瘤床加量照射的意义虽然在绝经前和绝经后不同年龄组都是不可忽略的，但是在绝经前患者中意义更大。

表28-4　全乳照射后瘤床加量照射与否的随机临床研究结果

放射剂量增高与乳腺癌局部控制之间的相关性还得到其他资料的证实。Arriagada等的研究回顾分析了465例未手术的乳腺癌，这些患者因为其他医学原因不能手术，单纯采用放疗。结果发现剂量增加15Gy，局部复发的风险下降2倍，剂量是最有意义的预后因素。作者同时指出，剂量高于80Gy其后期并发症和美容效果明显下降。近年来综合治疗的进展已经使得即使没有手术治疗的患者也可以不需要如此高的剂量，但是剂量效应的重要性还是不应忽视。

乳腺非常规照射

在全乳放疗的时间-剂量方面，常规分割放疗采用每次1.8～2Gy，每周5次，总剂量45～50Gy/25～28次，瘤床增加10～16Gy/5～8次。由于这样的总疗程需要5周（单程全乳）或6～6.5周（含瘤床加量），使得部分具备保乳治疗适应证的患者因为对长疗程望而却步，反而选择乳房切除。从放射生物学效应的角度分析，如果增加单次照射的剂量，就可能减少总的照射次数。时间分配上，或者如同常规分割每周5次，但将疗程从5周缩短至3.5周左右，或者仍然维持5周的疗程，但每周照射的次数由5次减少为3次。这种大剂量分割放疗方案，主要采取每次2.5～3Gy的分割剂量（也有研究探讨更高的单次剂量）。对于放疗资源相对不足或者门诊治疗、交通不方便的患者较为有利。

加拿大随机研究分别入组了622例接受2.66Gy/16次和612例常规照射50Gy/25次，大剂量分割组的累积局部复发率为6.2%，而对照组的局部复发率为6.7%，美容效果亦没有差异。10年总生存率在大剂量分割组和对照组分别为84.6%和84.4%，也没有统计学差异。这是目前随访最成熟的大剂量分割放疗方案。根据这个研究结果，推荐对于T1～2N0的浸润性癌患者，将大剂量分割治疗作为常规分割以外的选择。

另外，英国Royal Marsden医院领衔的多中心START A研究大剂量分割组为两种方案，即41.6Gy/13次/5周（每次3.2Gy）和39Gy/13次/5周（每次3Gy），对照组为常规放疗50Gy/25次/5周。其中研究组的放疗时间为隔天放疗，对照常规组每天1次，这样保证3个组的治疗同时完成。START B研究中大剂量分割组为40Gy/15次/3周，对照组仍为常规放疗50Gy/25次/5周。与START A不同，大剂量分割组也是每周治疗5次，所以比常规组提前结束。从放射生物学效应的角度，分次剂量的上升可能增加正常组织的晚期损伤，必须通过降低总剂量来弥补。现有的方案是否已达到两者的平衡尚需更长期的随访来证实。START A研究5年局部复发率在常规组、41.6Gy/13次组和39Gy/13次组分别为3.6%、3.5%和5.2%。似乎最低剂量组的局部控制率略差，但就5年的随访来说各组差异并无统计学意义。

总体而言，乳腺癌细胞的增殖速度较大部分上皮来源的恶性肿瘤慢，而修复能力较强，增加单次照射的剂量理论上会带来更好的生物学效应。由于上述临床研究入组的对象主要为NO的保乳患者，所以在没有区域淋巴结照射前提下采用单纯全乳大剂量分割治疗是最安全的选择。联合区域淋巴结照射，需要对正常组织包括臂丛神经、心和肺等进行重要的剂量评估，因为这些放射性损伤都需要相当长时间的随访才能体现出来。另一方面，由于在加拿大研究开始的时候，EORTC 22881研究的结果尚未发表，所以当时没有包括瘤床加量照射。而现在的大剂量分割治疗虽然可以采取全乳均匀剂量配合序贯的瘤床加量照射，但是配合同步瘤床加量照射应该是更主要的趋势。