乳腺分叶状肿瘤的治疗方法(乳腺肿瘤学 乳腺分叶状肿瘤的诊断与处理)

无论良性、交界性还是恶性分叶状肿瘤，绝大多数均局限在乳房内，属局部性病变，很少发生淋巴结或远处转移，因此外科治疗是基本的治疗方式。

外科手术治疗

分叶状肿瘤手术切除的基本原则：首选局部广泛切除，阴性切缘宽度不少于1cm；出现局部复发的患者，应接受复发病灶切除，并且阴性切缘要更宽；只有当肿块切除或部分乳腺切除不能获得阴性切缘时，才有必要行全乳切除；由于分叶状肿瘤很少转移到腋窝淋巴结，腋窝淋巴结活检并非必需，除非临床检查或病理检测发现淋巴结病变，仅病理证实的淋巴结转移才是腋窝淋巴结清扫的适应证。

手术方式和切缘宽度

美国MD Anderson肿瘤中心于2000年发表了一项101例患者的10年随访结果，47例保乳手术均获得阴性切缘，其中仅4例复发。也有学者推荐对于组织学证实为良性和交界性者首选保乳手术，而恶性分叶状肿瘤应该首选全乳切除。这种意见尽管具有理论上的合理性，但是没有获得临床数据的支持。2001～2007年间发表的多个报道均证实，组织学级别与保乳手术后的局部复发无相关性；只要切缘阴性，恶性病例接受保乳手术后局部复发风险并不会更高。

无论肿瘤是良性还是恶性，获得足够宽度的阴性切缘是分叶状肿瘤手术的基本要点。由于分叶状肿瘤发病率很低，无法开展有关疗效对比的前瞻性研究，所有关于分叶状肿瘤手术切缘宽度的报道均为回顾性研究。大多数分叶状肿瘤表面有被挤压的正常组织萎缩形成的致密但不完整的假包膜，同时肿瘤表面很可能形成指状突起并与正常组织相移行。无论病理分型是良性或恶性，仅行肿瘤摘除术不可避免导致肿瘤组织残留和局部复发。因此，术中必须充分切除肿瘤周围组织，其范围至少超过体检和影像学判断的肿块边缘以外1cm。

有研究报道分叶状肿瘤术后局部复发仅与切缘宽度有关，而与组织学类型无关，首次手术一定要保证阴性切缘的宽度超过1cm。还有学者建议初次手术的分叶状肿瘤切缘宽度要达到2cm，而复发病灶再次切除干净的切缘要超过3cm。尽管有临床报道支持这样激进的做法，如德国的一项研究发现33例患者术后8例复发，其中7例初次手术切缘不足2cm。但患者的乳房体积不足以承受如此范围的局部切除。

腋窝的处理

分叶状肿瘤与其他软组织肉瘤一样，发生淋巴结转移的概率较低。尽管约有20%的分叶状肿瘤患者可以触及肿大的腋窝淋巴结，但是真正转移的比例不会高于5%，因为生理性增大的腋窝淋巴结在健康人群中很常见。近年来的文献报道一致认为，即使病理类型是恶性的，分叶状肿瘤累及腋窝淋巴结的情况也很少。当临床或影像检查结果高度怀疑淋巴结受累时，可以实施超声引导下的空芯针活检或者考虑术中实施前哨淋巴结活检。前哨淋巴结活检不是分叶状肿瘤手术中的必需步骤。同样，仅病理检查证实的腋窝淋巴结转移才是腋窝淋巴清扫的适应证。

不充分切除后的补充手术

分叶状肿瘤由于术前难以获得准确诊断，因此外科医师在决定疑似分叶状肿瘤病例的手术方式时面临挑战：直接按照分叶状肿瘤的手术治疗原则进行局部广泛切除可能导致过度治疗，而仅进行肿瘤摘除术则可能需要再次手术。

切除不充分的病例中，约有20%会发生局部复发。由于多数不充分切除的病例并不会出现复发，并且复发对患者生命和能否保乳的影响并不大，因此不同学者对于是否及何时进行二次手术存在争议。

有几个研究探讨了分叶状肿瘤病理类型和不充分手术后的复发风险，其结果对于上述争议可能具有指导价值。Hajdu等报道交界性和恶性分叶状肿瘤的复发风险比良性者高。Chua分析了106例术前临床诊断为纤维腺瘤而术后病理诊断为良性分叶状肿瘤的不充分切除手术随访结果，约有16%的病例出现局部复发，因此作者建议密切的随访可能是更好的选择。米兰的Zurrida对216例不充分切除患者进行了118个月的随访，发现良性病例中仅有8%出现复发，交界性和恶性病例的复发率是20%和23%；复发出现的平均时间为32个月（良性）或20个月（交界性/恶性）。因此，上述学者建议不必急于进行二次手术，待局部复发出现后再作处理。但是，另有多位学者的研究发现复发风险与病理类型关系不大，并且唯一的局部复发风险因素是能否获得阴性的切缘，因此建议立即补充手术。

放疗

总体上，分叶状肿瘤是否需要放疗还不明确。放疗获益的文献报道，无论术前还是术后治疗，均为个案分析，截至目前还没有出现较大样本量的对照研究，也没有任何前瞻性试验能够证明初始治疗中加入放疗会改善疗效。有人推荐为那些病灶大于5cm、间质过度增殖或核分裂象较多或浸润性边缘的患者加用辅助放疗。但前述的MD Anderson肿瘤中心关于保乳切缘及局部复发率（10年8%）的数据不支持上述设想。美国的一项基于SEER数据库的研究认为，辅助放疗反而可能导致不良的预后。相反，近期的一项欧洲研究认为术后放疗可以降低局部复发率，但不能改善生存。

基于个案报道和医师经验等低水平临床证据，可能某些局部复发的患者会从辅助放疗中获益。由于分叶状肿瘤的低发病率，还没有人能够积累足以进行临床研究的复发病例数。在2011年版NCCN指南中，部分专家组成员推荐为局部晚期或全乳切除后胸壁复发的患者进行局部放疗（2B类共识），因为这些患者基本上难以获得阴性切缘。并且一旦再次复发，患者将被迫接受损伤性相当大的胸壁、肋骨切除和复杂的肌皮瓣重建手术，应尽可能避免这种情况。

化疗和其他药物治疗

没有证据显示辅助化疗能够降低复发率或死亡率。有学者认为肿瘤>5cm的恶性分叶状肿瘤患者应该接受辅助化疗，因为这些患者远处转移的机会较高。在2000年的一个个案报道中，作者联合使用胸壁新辅助超分割放疗、局部热疗和异环磷酰胺治疗了1例胸壁复发的恶性分叶状肿瘤，并且在术后病理检查时发现病灶已经完全病理缓解。美国的一个小组报道了3例伴有转移的分叶状肿瘤患者，在顺铂和依托泊苷治疗后，其中2例部分缓解。

虽然多数分叶状肿瘤的上皮成分中存在ER（58%）和（或）PR（75%）表达，但内分泌治疗在分叶状乳腺肿瘤中的作用并未得到证实。内分泌治疗的不合理性在于：第一，随着病变向恶性演变，受体的表达水平不断减弱；第二，受体表达基本上局限于肿瘤的上皮成分，而间质成分才是转移的来源。因此，2011版NCCN乳腺癌临床指南推荐按照软组织肉瘤的治疗原则处理转移性分叶状肿瘤。