上皮源性恶性肿瘤的X线表现(乳腺肿瘤学 乳腺X线检查)
常见的乳腺上皮源性恶性肿瘤包括导管原位癌、浸润性导管癌、浸润性小叶癌、黏液腺癌以及髓样癌，其中以浸润性导管癌最为常见。另外，本节还介绍在X线上表现有一定特征的佩吉特病、炎性乳腺癌和乳腺转移性癌。
导管原位癌
乳腺导管原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）是早期乳腺癌，病理学表现为任何水平的导管细胞增生癌变，但仍在原位，基底膜完整。随着乳腺癌筛查的广泛开展，DCIS的检出率逐年增加，在乳腺癌筛查较好的地区，DCIS的检出率已达25%左右。
临床表现及病理特点
无症状，多为筛查发现，偶有乳头滴血。临床体格检查阴性或局部有增厚感。在年轻妇女中较为多见。
DCIS虽然是早期癌，但生物学行为并不一致。国际上有一个比较通用的Van Nuys预后指数将DCIS分成3组：VN1，中低核级无粉刺样坏死；VN2，中低核级伴粉刺样坏死；VN3，高核级伴或不伴粉刺样坏死。3组的生物学行为依次变差。多中心病灶占8%～33%，>2.5cm的DCIS多中心病灶达47%，有30%～50%的DCIS会进展至浸润性癌。
X线表现
以单纯钙化为典型表现，其钙化的形态在一定程度上与病理级别相关。
（1）钙化：单纯钙化是DCIS的特征性X线表现，是由于DCIS中央发生不规则坏死引起钙盐在导管内沉积，或者由肿瘤细胞分泌而形成。其病变可位于近乳头的大导管或远离乳头的小导管，因此在X线影像上钙化分布范围可以相差较大。2/3的DCIS病例显示有钙化，既可以作为一个单独征象出现，也可以与其他征象合并发生，常合并肿块、局灶性不对称致密、结构扭曲、团状不对称致密。偶尔DCIS在X线片上也可以无异常表现。
从钙化形态上来看，多形性的颗粒点状或线样分支状恶性钙化多见，占73%，但尚有27%表现为中间性钙化。钙化的分布形式按出现率的高低依次为簇状分布（图9-12）、段样分布（图9-11）、线样分布（图9-13）、范围较大的区域性分布和弥漫性分布，甚至还会出现一些很少见的分布形式，如近乳头处呈线样分布，后方为簇状分布。总之，对没有肿块的单纯钙化灶，如果钙化灶分布表现为“V”形的段样分布，对DCIS的诊断则具有特征性；对位于某一象限内的没有肿块的成簇圆形、不规则形，甚至分散分布呈多个小簇状分布的钙化，也提示为DCIS。
图9-12 DCIS可以表现为簇状分布的多形性钙化，是最常见的一种表现形式
图9-13 DCIS的钙化可以沿线分布
（2）非钙化改变：不是DCIS的典型表现，其中以肿块影最为常见。肿块可以表现为圆形和不规则形，边缘较多呈浸润、小分叶，甚至呈现如良性改变的边缘光整。肿块的密度改变不具有特征，常常表现与其他恶性肿瘤类似的高密度或等密度。
结构扭曲、局灶性不对称致密、团状不对称致密、孤立性导管扩张症均可出现在DCIS中，但大多数情况下与其他征象伴发，与钙化伴发最为常见。局灶性不对称致密呈段样走行时也为比较典型的DCIS表现形式（图9-14）。
图9-14 左乳内侧两条线之间段样走行的局灶性不对称致密，也可以是DCIS的一种表现形式，此征象在比较双乳相同体位图像后显示更明显
鉴别诊断
最需要鉴别的是乳腺病，尤其是硬化性乳腺病，两者表现有部分重叠。一般而言，乳腺病的钙化相对要较DCIC均质，硬化性乳腺病时乳腺腺体收缩更趋明显。
浸润性导管癌
浸润性导管癌影像表现多样而缺乏特征，由于部分浸润性导管癌是从DCIS发展而来的，因此这两者在影像表现上有某些相似。但由于浸润性导管癌在间质中有广泛的肿瘤细胞浸润，其影像表现要比DCIS丰富得多。
临床表现及病理特点
扪及肿块为常见征象，或者局部有增厚感。肿块边缘常不光整，可与胸壁或皮肤粘连。高峰发病年龄在45岁以后。
浸润性导管癌是浸润性乳腺癌中最常见的类型，约占浸润性癌的65%～80%。根据腺管形成，细胞核大小、形状及染色质是否规则，以及染色质增多及核分裂象情况，将浸润性导管癌分成I、II、III级。
X线表现
笔者的研究资料显示，浸润性导管癌在X线上呈现的征象依次为：单纯肿块39%、肿块伴钙化28%、阴性14%、单纯钙化9%、结构扭曲伴钙化5%、单纯结构扭曲5%。
（1）单纯肿块：单纯肿块是浸润性导管癌最常见的征象，占39%。对肿块的分析，其边缘征象最重要。浸润性导管癌往往表现为恶性边缘征象，如浸润边缘（图9-15）、星芒状边缘、小分叶边缘各占50%、25%和22%。而不能定性的边缘遮蔽以及常见于良性病变的清晰边缘很少见，分别占2%和1%。形成恶性边缘征象的病理基础是由于肿瘤呈浸润性生长以及肿瘤生长速度不一致引起的。笔者在分析159例以肿块为改变的乳腺癌中，星芒状边缘肿块仅出现在浸润性导管癌（25%）和浸润性小叶癌（38%）中，其他病理类型乳腺癌中未见。
图9-15 右乳上方分叶形高密度肿块，边缘浸润，为浸润性导管癌
（2）肿块伴钙化：钙化可位于肿块内或外，肿块和钙化只要有一个表现为典型的恶性征象，就可将其诊断为恶性病变。虽然其他病理类型的乳腺癌也可表现为肿块伴钙化，但当钙化颗粒数大于10枚或钙化范围≥3cm时，则这种肿块伴钙化征象几乎不在其他病理类型乳腺癌中出现（图9-16）。
图9-16 左乳较大不规则肿块，边缘浸润，伴有肿块内较多（超过10枚）不均质的颗粒状钙化
（3）结构扭曲：在浸润性导管癌中并不多见（10%左右），但如果出现结构扭曲则表现典型，表现为从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者在实质的边缘扭曲，收缩的征象相当明显，不易漏诊。当结构扭曲伴钙化时，一般仅出现在浸润性导管癌中。笔者对397例乳腺癌分析中，结构扭曲伴钙化15例，全部为浸润性导管癌（图9-17）。
图9-17 右乳内侧结构扭曲伴有多量颗粒状恶性钙化，这种征象仅出现在浸润性导管癌中
（4）单纯钙化：这并不是诊断浸润性导管癌的特征性表现。一般来说，如果临床未扪及肿块，这个征象首先考虑为DCIS。
（5）阴性：约13%的乳腺癌（包括原位癌和浸润性癌）在X线片上无明显阳性发现，这些病例的乳腺分型多为致密型和多量腺体型，占86%。这两种类型常使病变检出的敏感性下降。
鉴别诊断
浸润性导管癌是最常见的乳腺癌类型，可以有各种影像表现，因此也就缺乏独一无二的特征，在X线片上较多表现为单纯肿块和肿块伴钙化。呈现后一种表现时，其钙化的颗粒数常超过10枚，钙化范围≥3cm，对浸润性导管癌的诊断有很大的提示作用。
X线片上仅表现为肿块的浸润性导管癌需与浸润性小叶癌、黏液腺癌、髓样癌，甚至伴有感染的纤维腺瘤、囊肿鉴别。对表现为结构扭曲伴有钙化的，应首先考虑浸润性导管癌；但对不伴有钙化的结构扭曲，则需与浸润性小叶癌、导管原位癌、手术后瘢痕、硬化性乳腺病等相鉴别。
浸润性小叶癌
浸润性小叶癌是继浸润性导管癌之后的第二好发原发性乳腺癌，占8%～14%。以多灶性、多中心及双侧性生长为特征。尽管如此，临床预后却较浸润性导管癌为好。大部分肿瘤表现为雌激素受体和孕激素受体阳性，而不好的预后指标如HER-2/neu和p53常常是阴性的，腋窝淋巴结转移也不常见，属中等恶性程度肿瘤。临床检查及影像学检查对其早期诊断困难。在X线片上常表现为易忽视征象，而且即使表现为肿块，其密度也较低，因此X线诊断浸润性小叶癌的假阴性率要高于其他类型乳腺癌。
临床表现及病理特点
扪及肿块为最常见的临床表现，其次为局部增厚感，或者无明显症状，是临床比较容易漏诊或误诊的浸润性乳腺癌。发病年龄较浸润性导管癌患者要年长，一般5cm的并不少见。
浸润性小叶癌在病理生长方式上特殊，癌细胞体积小，形态较一致，细胞质少，常呈单一细胞索状或线状排列，弥散在纤维组织或胶原束之间，癌细胞也可围绕导管或小叶呈同心圆或靶样生长。这种生长方式不破坏正常的组织结构，也较少引起继发的纤维化改变。
X线表现
相比较浸润性导管癌，浸润性小叶癌出现肿块的概率相对较低（55%～73%对比76%～84%），肿块影呈不规则较常见（62%对比55%），双侧性更为常见（21%对比11%）。浸润性小叶癌常见的X线改变依次为星芒状肿块、结构扭曲、边缘浸润肿块、阴性以及局灶性不对称致密。局灶性不对称致密和结构扭曲作为X线片易忽视的征象，在浸润性小叶癌中出现的比例要高于浸润性导管癌（57%对比13.6%），但钙化较浸润性导管癌明显少见，甚至不出现。
（1）结构扭曲：是一种很特殊的征象，容易被影像科医师忽视。此征象可以出现在良性硬化性乳腺病、手术后瘢痕、放射状瘢痕、损伤后脂肪囊肿等病变，也可以出现在恶性的浸润性导管癌、浸润性小叶癌、小管癌及DCIS中。浸润性小叶癌在X线片上显示的结构扭曲改变没有浸润性导管癌那么典型，且不伴有钙化，它往往不显示放射状收缩，或仅部分显示，有的仅表现为局部结构排列较乱，常需仔细比较两侧同一投照位置方能发现。此为浸润性小叶癌的一个比较常见且易被忽视的征象，尤其需要影像科医师提高对此征象的认识。结构扭曲是乳腺癌的一个少见征象，却是浸润性小叶癌的一个比较常见的征象。如果没有明确的手术史或外伤史，这种征象应提请临床进行活检，最好做切除活检。因为穿刺活检，哪怕是空芯针穿刺的组织量均较少，对最可能出现的良性病变如放射状瘢痕、硬化性乳腺病的诊断都是不够的。
（2）局灶性不对称致密：为两个投照位置均显示的致密，但没有肿块所具有的明确鼓出的边缘。正常情况下两侧乳腺的组成倾向对称，这就构成了乳腺X线检查的基础。由于两侧乳腺组织发育不可能完全对称，再加上检查时两侧乳腺的位置及所受的压力不完全一致，因此X线片上两侧形态完全对称是不可能的。局灶性不对称致密多数是由乳腺发育不对称引起的，但对随访中新出现的变化要引起警惕，往往提示为乳腺癌（图9-18）。
图9-18 左乳外侧致密，局部结构较紊乱，征象不甚明显，需要比较双侧才能发现，是浸润性小叶癌的一个较为典型的特征
（3）阴性：就笔者的总结，约14%的乳腺癌在X线片上呈阴性，见于各种病理类型乳腺癌，常发生在致密型乳腺组织中，病变往往较小。笔者曾报道过1例浸润性小叶癌，其肿瘤细胞分布非常特殊，为分散分布，不形成明显肿块，但范围很大，几乎达整个乳腺，即使是病理巨检的标本也较难明确显示病变的确切范围。
鉴别诊断
浸润性小叶癌的特点就是以不典型征象常见。但就每一个病灶来说，这并不是特点，还要与最常见的浸润性导管癌鉴别。另外，一定要注意双侧乳腺组织的对比，才容易发现那些不甚典型的征象。对多灶性的病变，多考虑为浸润性小叶癌。
黏液腺癌
乳腺黏液腺癌发生率各家报道不一，相对少见，占浸润性乳腺癌的1%～7%。是常见于绝经后妇女的一种浸润性癌，发病年龄可高于其他类型乳腺癌8岁，占75岁以上年龄组乳腺癌的7%，而在35岁以下妇女中发生率小于1%，属于有较好生存率的乳腺癌之一。乳腺黏液腺癌的影像表现具有一定特征，并与其病理基础密切相关。
临床表现及病理特点
为常见于绝经后妇女的一种浸润性癌，属于有较好生存率的乳腺癌之一。临床表现以扪及乳房内肿块为常见。
乳腺黏液腺癌病理学定义为：肿瘤细胞巢漂浮于细胞外黏液内，黏液组织至少占1/3，肿瘤细胞分化比较好，有丝分裂少见。根据是否含有其他类型肿瘤成分，再分成单纯型和混合型。含有少量非黏液的浸润性癌成分，即称为混合型；但含有少量的DCIS成分仍归属于单纯型。混合型的临床特征和生存率相似于浸润性导管癌，而单纯型较少有侵袭行为，镜下肿块边缘多较清晰。另外，黏液腺癌腋淋巴结转移、手术后的复发和生存率还与黏液量的多少相关：黏液量越多，术后复发和腋淋巴结转移越少，10年生存率也越高。
X线表现
文献显示乳腺黏液腺癌X线表现与病理分型有一定的相关性，并从病理改变上得到了解释。纤维间质在单纯型黏液腺癌中很少且分散，而在混合型中因有浸润性癌成分，纤维间质逐步增多，因此单纯型黏液腺癌多为边界清晰或分叶状边界肿块，而混合型则边缘浸润或星芒状边缘肿块更为常见。偶尔肿块可以同时伴有钙化，但量较少，这些钙化的形成与同时含有的DCIS成分有关，也与黏液本身有关。
（1）边缘清晰：是单纯型黏液腺癌比较特殊的征象，主要与含黏液量较多有关。黏液样的胶冻状物有一定的张力，压迫肿瘤组织向周围膨胀，使肿瘤边界比较清晰；另外一个原因与黏液腺癌较多见于老年患者有关，老年妇女由于腺体已完全退缩，使肿瘤在X线片上更易显示为边界清晰的肿块（图9-19）。
图9-19 右乳晕后方边界清晰肿块，为黏液腺癌较常见征象
（2）小分叶边缘：单纯型黏液腺癌最常见的一种征象，在黏液含量较多的黏液腺癌中占较高比例。表现为边界比较清晰，但有超过3个的连续小分叶，这是由于肿瘤生长速度不完全一致而形成的边缘改变。
（3）浸润边缘：常见于混合型和少黏液单纯型黏液腺癌。作为浸润性乳腺癌的一种，少黏液的黏液腺癌仍表现出其浸润性生长方式的特性，可致X线上出现浸润性边缘的征象。而混合型黏液腺癌因混有其他浸润性癌成分，常在肿块内和周围引起比较明显的纤维增生改变，致使肿块呈不规则形生长，边缘浸润改变。
鉴别诊断
同样的X线表现可以出现在髓样癌中，但年龄因素是一个很重要的鉴别诊断依据。黏液腺癌易出现在老年妇女中，而髓样癌较容易出现在年轻妇女中。
在老年妇女中出现如良性改变的边缘光整的肿块需注意是否为黏液腺癌，但这时因背景腺体的退缩致病灶的密度较高，这是一个值得重视的征象，对鉴别诊断有一定的帮助。
髓样癌
乳腺髓样癌是一种浸润性癌，又称实质性边界清晰癌，占乳腺癌的7%以及35岁以下年轻妇女乳腺癌的11%。属有中度生存率的肿瘤。
临床表现及病理特点
扪及肿块是最常见的征象。但由于边界光整，而常与容易发生在这个年龄段的纤维腺瘤混淆。
典型的髓样癌病理诊断包括明显的细胞合体生长，可见显著多形性核。无腺管形成，肿瘤组织与周围乳腺组织分界清楚，但无包膜。肿瘤中见中等至多量的淋巴细胞浸润。
X线表现
中等或高密度的肿块是最常见的髓样癌征象，伴钙化少见，且比较浅淡，散在分布于肿块中。仔细分析肿块的边缘征象对鉴别诊断有帮助。在仔细观察（有时甚至需要借助放大等多种辅助手段）时可以发现不甚明显的小分叶或浸润征象，只要有一个投照位置上某一部分看见此征象，就要高度怀疑是恶性肿瘤。肿块的密度相对略高于腺体，由于容易发生在较年轻的妇女，密度较高的征象并不如其他乳腺癌表现的那样明显，需要仔细比对（图9-20）。
图9-20 右乳晕后方较高密度肿块，大部分边缘清晰光整，后方边缘呈小分叶改变，为髓样癌
鉴别诊断
边界光整清晰的肿块同样可以出现在黏液腺癌的X线表现中，但年龄因素是一个很重要的鉴别诊断依据。如果恶性边缘征象不明显的话，加之患者年轻，也要考虑可能是纤维腺瘤。纤维腺瘤的密度相对较低，常可见特殊的X线征象，即在一个投照体位上表现为边界清晰的肿块，而另一个投照位上肿块却看不见，这与纤维腺瘤伴有相对较多的间质、细胞含量相对较少的病理特征有关。
佩吉特病
乳腺佩吉特病（Paget disease）因Paget于1874年首次对其描述而得名。主要的临床特征是发生在乳头-乳晕区的溃疡、红疹和脱屑。病理特征是发现佩吉特（Paget）细胞。
临床表现及病理特点
佩吉特病占原发性乳腺癌的1%～4.3%。常见典型的临床表现为乳头血性溢液，乳头瘙痒、红斑、鳞屑样改变，乳头溃疡、内陷。很多病例同时伴有乳房内肿块。根据临床表现分成以下3组：单纯乳头乳晕区异常；乳头-乳晕区异常伴同侧乳房内肿块；乳房实质内扪及肿块，但乳头-乳晕区无异常。单纯的佩吉特病相当少见，一般都发生在临床体检为单纯乳头-乳晕区异常的病例中。90%的病例同时伴有乳腺内DCIS或浸润性导管癌，对这些伴发病灶范围作出判断是影像学检查的意义所在。
乳头-乳晕区表皮内见佩吉特细胞是该肿瘤的特征性病理表现。细胞呈圆形或椭圆形，体积相对较大，胞质丰富，胞核大而圆，胞质胞核染色较淡，核分裂象易见，细胞间界线清楚，无角化现象。
X线表现
有37%～50%佩吉特病患者的乳腺X线无特别表现。有异常X线表现者，其单纯的乳头-乳晕区异常不常见（10%），大部分是乳头-乳晕区异常与乳腺实质异常伴发。前者包括乳头-乳晕区皮肤增厚、钙化，乳晕下导管增粗，或者几个征象同时出现；后者包括乳腺实质内单纯钙化、局灶性致密伴恶性钙化、肿块伴钙化、肿块、结构扭曲伴钙化。无论是乳头-乳晕区，还是乳腺实质内，恶性钙化的出现比例均很高（图9-21）。
图9-21 左乳佩吉特病伴乳腺内浸润性导管癌。左乳晕区皮肤增厚，乳晕下导管增粗。乳腺实质结构紊乱，但未显示明显肿块等改变。在中央区深部见数枚钙化，提示病变不仅仅局限在乳头-乳晕区
鉴别诊断
对临床或影像检查有乳头典型表现者，诊断尚不成问题。对单纯乳腺内的病灶要诊断其同时伴有佩吉特病是困难的，诊断依赖于手术后的病理检查。
炎性乳腺癌
炎性乳腺癌占乳腺癌的1%。这不是一个病理类型，而是一种病理现象，常由分化差的浸润性导管癌所引起。
临床表现及病理特点
起病急，乳房发热、肿胀，皮肤红斑、水肿、橘皮样变，如同炎性改变。扪及或不能扪及乳房肿块。
组织学除了显示乳腺癌本身的特征外，最大的特点是乳房皮肤淋巴管内的大量癌栓，同时伴有淋巴管扩张、增生。是一种较晚期（T4d）的乳腺癌，大多伴有腋窝淋巴结肿大。
X线表现
所示征象与病理改变密切相关。最常见征象为皮肤增厚（89%），正常情况下皮肤的厚度为0.5～3mm。由于广泛的水肿，X线表现为皮下脂肪中的间质增粗（76%）、弥漫性密度增高（59%）、交界性或恶性钙化（47%）、乳头内陷（45%）、肿块影（38%）、腋窝淋巴结肿大（28%）（图9-22）。偶尔表现为结构扭曲和非对称性致密（26%），甚至为阴性。
图9-22 左乳炎性乳腺癌。左乳皮下脂肪和乳房内间质水肿增粗，未见明显肿块影。腋容淋巴结肿大
鉴别诊断
需与局部进展期乳腺癌鉴别，两者鉴别很重要，因为炎性乳腺癌的预后更差。皮肤活检证实有淋巴管内癌栓可以明确为炎性乳腺癌。当局部进展期乳腺癌累及皮肤时，两者鉴别往往困难，此时作出正确诊断更依赖于临床过程。另外一个需要与炎性乳腺癌鉴别的是急性炎症，两者起病表现有相似之处，都表现为患侧乳房的红、肿、热、痛，影像鉴别更困难。一般来说，炎性乳腺癌进展很快，抗感染治疗多无效。因此两者鉴别主要依赖于对短期抗感染治疗的反应，以及结合病理活检。
转移性癌
乳腺转移性癌占所有乳腺恶性肿瘤的0.5%～6.6%，平均发病年龄57.4岁。出现乳腺转移多提示预后不良。出现乳腺转移灶多在已知原发肿瘤存在的若干年之后，但也有高达25%左右的病例是以乳腺转移为首发症状。
临床表现及病理特点
乳腺转移癌表现为生长迅速、无痛的乳房肿块。50%的转移病灶位于乳房表面，但并不伴有局部皮肤粘连等异常改变，也不能扪及肿大的腋窝淋巴结。当表现为双侧且是多发时，可以伴有弥漫的乳房皮肤累及，尤其当原发灶是恶性黑色素瘤时。
除了可以累及全身的淋巴瘤和白血病，可以转移至乳腺的常见原发灶是对侧乳腺癌。其次是黑色素瘤、横纹肌肉瘤、肺癌、卵巢癌、肾癌、子宫颈癌、甲状腺癌、肠道类癌、头颈部上皮来源癌、平滑肌肉瘤，偶尔尤文肉瘤、恶性色素性黑色素细胞神经鞘瘤也可以转移至乳腺。横纹肌肉瘤是青春期女孩常见的容易转移至乳腺的恶性肿瘤。
X线表现
常见的乳腺X线表现为单个或多个边界清晰的肿块（图9-23），很少出现原发性乳腺癌的星芒状边缘和钙化改变。当然，其X线表现多种多样，可以从正常到类似炎性乳腺癌的广泛乳腺累及征象。
图9-23 左乳内多发性转移，患者有对侧乳腺癌手术史。乳腺内可见较多大小不等、边界清晰的类圆形结节影
鉴别诊断
要与多发病灶的原发乳腺癌鉴别。另外，由于转移性乳腺癌结节多呈边界清晰，类似良性改变如纤维腺瘤，也需要作出鉴别。