经胸和经腹联合断流术（Sugiura术）(外科手术学 门静脉高压症手术)

手术指征　术前准备　麻醉

同“经胸食管下端静脉曲张缝扎术”。

体位

若合并开胸则取右侧卧位。

手术步骤

取左侧第8肋间切口。

气管插管全身麻醉。取右侧卧位（图11-1-42）。先做左侧后外侧标准开胸切口，经第8肋进入左侧胸腔。胸部手术完毕后再做经左腹直肌或正中切口，行经腹贲门周围血管离断术。

图11-1-42　

切开后纵隔胸膜，暴露下段食管（图11-1-43）。

图11-1-43　

将膈肌压向下方，肺脏压向前上方，在胸主动脉前方暴露后纵隔胸膜，上方达肺下静脉上缘，下方达食管裂孔，全长约20cm。切开纵隔胸膜，显露食管中、下段，食管周围有许多与迷走神经平行的食管旁静脉，并且迂曲扩张（图11-1-44）。

图11-1-44　显露食管旁曲张静脉

切断肺下韧带，显露纵隔。于降主动脉前方纵行切开纵隔胸膜，暴露下段食管，游离食管下端，以细导尿管或纱布条牵引食管（图11-1-45）。

图11-1-45　游离食管下端

显露并游离食管下端，在左肺下静脉水平面游离食管，可见食管周围有较多与迷走神经平行的侧支静脉，并见穿支静脉穿入食管。食管下段须游离15～20cm，达主动脉弓下（图11-1-46）。

图11-1-46　食管下段游离达主动脉弓下

将纱条轻轻提起，将食管旁静脉通向食管的穿支静脉逐一离断（图11-1-47），注意勿损伤迷走神经干和食管旁静脉主干。上达肺下静脉下缘、主动脉弓下，下达膈肌平面，长度15～20cm。注意勿损伤迷走神经干。

图11-1-47　食管旁静脉通向食管的穿支静脉离断

切断食管后再吻合。缝扎膈肌上可见的曲张静脉。沿食管裂孔向左外侧剪开膈肌暴露贲门、胃底和脾脏。行经腹贲门周围血管离断术和脾脏切除术，不切断胃左静脉主干，保持它与奇静脉的连接，形成自然的门奇静脉分流。行幽门成形术。此时食管下段、胃底、胃体近侧与周围组织彻底隔离，呈完全游离状态（图11-1-48）。

图11-1-48　食管下段、胃底、胃体近侧完全游离

以生理盐水冲洗胸腔，逐层缝合胸壁（图11-1-49）。

图11-1-49　

胸腔内留置引流管，外接水封瓶，一般3～5天拔管（图11-1-50）。

图11-1-50　

手术意外的处理

如不慎损伤对侧胸膜，则在损伤处有气泡溢出，应立即予以缝补。

术后处理

同“经胸食管下端静脉曲张缝扎术”。

临床经验

经胸行食管周围血管离断及食管横断再吻合术，再经腹行贲门周围血管离断及脾切除术，这样，从下肺静脉平面开始，直至幽门、食管和胃的所有血供均全部离断。因迷走神经同时切断，故还需附加幽门成形术。这是一种彻底的断流术，但创伤和手术范围太大，故只适宜肝功能好、全身情况较佳的患者。为了减轻手术打击，不少学者对Sugiura原式做了修改，如劈开胸骨做Sugiura手术，应用吻合器经腹做食管横断术等。肝炎后肝硬变患者身体素质差，很少采用典型的Sugiura手术，而行改良经腹联合断流术。