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肾性骨营养不良症及其分类(内分泌学 器官内分泌疾病)

导语:肾性骨营养不良症及其分类属于内分泌学下的器官内分泌疾病分支内容。本篇围绕内分泌学 肾性骨营养不良症及其分类主题,主要讲述肾性骨营养不良症等方面医学知识。

肾性骨营养不良症(renal osteodystrophy)是由于终末期肾病所引起的骨骼病变。1942年,由我国刘士豪和朱宪彝教授命名。由于肾脏疾病导致慢性肾衰竭所引起的骨骼病变统称肾性骨营养不良症,因而本症是慢性肾病-矿物质与骨病变(chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)的专用术语,特指因慢性肾病引起的骨矿物质代谢紊乱和骨外钙化的临床综合征。2005年,在国际肾脏病改善预后协调委员会(KDIGO)的倡议下,建议将以往的肾性骨营养不良症(renal osteodystrophy)及肾性骨病(renal bone disease)的定义范畴扩大,统称为CKD-MBD,除原发性肾脏疾病的表现外,本症尚有低钙血症、高磷血症、继发性甲旁亢、骨骼病变和异位钙化等异常。各种肾病发展到肾衰期,其病情复杂,涉及肾病内科、内分泌代谢学科、心血管病科、营养科以及普通外科等多个学科领域。因为肾性骨营养不良症为慢性肾衰患者的次要问题而被忽视。随着血液透析治疗广泛应用,患者生命得以延长,肾性骨营养不良症患者增多而成为临床上必须关注的重要问题。

肾性骨营养不良症目前有两种分类方法。

按骨矿物质/基质比例分类存在诸多缺点

按骨矿物质与基质的含量比例之差,肾性骨营养不良症分为5类:

  1. 纤维囊性骨炎:主要由继发性甲状旁腺功能亢进引起;
  2. 低转换性骨质软化:主要由活性维生素D缺乏引起;
  3. 骨质硬化症:为骨组织过度矿化的表现,主要发生在长骨末端,呈小的斑点状骨矿化过度;
  4. 骨质疏松症:可表现为骨量减少、骨质疏松或严重骨质疏松;
  5. 软组织钙化:在肾脏、脑组织、血管壁、肌腱、肌膜和关节软骨有斑点状钙质沉着,多呈条纹状。

在以上病变中,一般以纤维囊性骨炎和骨质软化最常见,骨质硬化及骨质疏松为次要病变,软组织钙化少见。但是,临床病例往往出现以上多种骨病变的不同组合。肾性骨营养不良症的骨形态变化十分复杂,一方面由于病因各异,另一方面也是由于长期的治疗干预所致,如钙剂、维生素D制剂、二膦酸盐、血液透析等对骨病的影响均不相同。近年发现,不少患者表现为无动力性肾性骨营养不良症(adynamic form of renal osteodystrophy),其病因未明,可能与透析性铝中毒和代谢毒物有关。因而,按骨矿物质与基质的含量比例之差分类存在普遍重叠现象,虽然能反映骨骼病变的病理特征,但不能准确表达骨病的病理生理本质。

TMV系统分类表述病理生理特征

肾性骨营养不良症的分类可接TMV系统进行。其中,T代表骨的代谢转换率(bone turnover),M表示骨矿化(bone mineralization),而V指的是骨量(bone volume)。转换率和骨量可分为升高、正常或降低3种状态,骨矿化可表示为正常或异常。肾病结局质量行动(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,K/DOQI)指南按TMV系统将CKD-MBD分为6类:

  1. 甲旁亢骨病(高转换率、正常矿化、骨量不定);
  2. 混合性骨病(mixed bone disease,高转换率、矿化缺陷、骨量正常);
  3. 骨质软化症(低转换率、矿化异常、骨量下降)的骨矿化缺陷较骨形成严重,因而导致类骨质积聚;
  4. 无动力性骨病(adynamic bone disease,ABD,低转换率、矿化正常、骨量正常或降低);
  5. 淀粉样骨病和铝骨病(amyloid bone disease,aluminum bone disease;

骨转换率正常或降低、矿化缺陷、骨量降低),其中铝所致的ABD表现为近端肌无力、轴心骨骨痛和多骨(肋骨、脊椎、骨盆及髋部)骨折,骨折风险和血管钙化相关,并且是心血管死亡的危险因素。

在上述6类CKD-MBD中,ABD的特点是骨转换率降低而矿化正常,因而骨组织缺乏类骨质积聚,而胶原合成和骨形成障碍。ABD者的成骨细胞数目减少,但无(或很少)骨小梁周围的纤维化或骨髓纤维化,骨形成率和活化频率显著下降。以前,透析和过度使用氢氧化铝是引起骨低转换率的主要原因,铝盐引起矿化障碍,降低破骨细胞骨吸收表面和骨形成表面,同时抑制PTH分泌;如果同时使用大剂量VD则更容易诱发ABD。由于人们提高了对ABD的认识,改正了透析液和VD的应用方法,在发达国家,铝盐引起的ABD已经成为历史残余,但在大多数发展中国家,ABD仍然是一个突出的临床问题。另一方面,非铝盐所致的ABD在过去20年中迅速增加。例如,透析的糖尿病患者进入第5期慢性肾病期,ABD的发病率高达60%。