糖尿病合并感染的临床表现(内分泌学 糖尿病急性并发症)

糖尿病并发寻常感染

泌尿系感染

糖尿病易并发泌尿道感染，其中女性更常见，约为男性的8倍，而糖尿病妇女又比非糖尿病妇女高2～3倍。其原因主要与糖尿病患者尿中葡萄糖较多，有利于细菌生长，同时与女性泌尿生殖道的解剖生理特点以及妊娠、导尿等诱发感染的机会较多有关。老年糖尿病患者若并发自主神经病变，常发生尿潴留，促进泌尿系统感染的发生，住院时间延长，死亡率增加。女性糖尿病患者中，60%～80%有泌尿系统感染。血糖得到长期满意控制的糖尿病患者，其泌尿系统感染的发生率显著降低。糖尿病患者并发的泌尿系感染以肾盂肾炎和膀胱炎最常见，易发展成败血症。偶可并发急性肾乳头坏死或气肿性肾盂肾炎，约10%～20%的泌尿系感染表现为无症状性菌尿。泌尿系感染的细菌以革兰阴性菌为主，其中以大肠杆菌最常见，其次是副大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、产气杆菌和铜绿假单胞菌。革兰阳性菌较少见，主要是粪链球菌和葡萄球菌。真菌感染也可见到。当糖尿病患者尿细菌培养菌落计数≥105/ml，而无临床症状时，即可诊断为无症状性菌尿，这是糖尿病患者最常见的尿路感染形式。Vejlsgaard等提出，血管病变的存在是引起无症状性菌尿的最重要因素。

肾盂肾炎患者可有尿频、尿急、尿痛、排尿不适和烧灼样疼痛等。若为下尿路感染（膀胱炎），多数无发热和腰痛等中毒症状。患者出现发热、寒战、头痛、恶心和呕吐等全身中毒症状及肾区叩痛（尿常规可发现管型），则考虑为肾盂肾炎。尿常规检查可发现尿液混浊，管型尿，尿蛋白微量，约半数患者可有镜下血尿，较有诊断意义的是白细胞尿，镜检白细胞＞5个/HP则有意义。用血细胞计数盘检查，如≥10 个/ml为脓尿，其特异性和敏感性约为75%。尿白细胞排泄率是较尿沉渣涂片检查更为准确的检测方法，阳性率可达88.1%。正常人白细胞＜20万/小时。白细胞＞30万/小时为阳性；介于20万/小时～30万/小时者为可疑。尿细菌培养和菌落计数对确定是否为真性菌尿有鉴别意义。尿菌落计数的标准是：尿菌落计数≥10⁵/ml为阳性；＜10⁴/ml为污染；在10⁴～10⁵/ml时，应结合临床确定其意义或重复检查。

由于尿细菌培养的结果与尿标本收集的方法有密切关系，故必须严格按照无菌操作规程留取中段尿标本，尽量争取在应用抗生素之前或停药后5天以上留尿标本。以清晨第1次尿或在膀胱内停留6～8小时以上的尿为宜。但许多患者因尿频和尿急明显，不能收集到膀胱内停留6小时以上的尿作细菌培养。因此，有人认为对有明显尿频、排尿不适伴白细胞尿的女性患者，如尿菌落计数在10²～10⁴/ml，则可拟诊为尿路感染。B超和X线检查有助于发现泌尿系统的器质性病变（如结石和畸形等）。静脉肾盂造影、尿浓缩稀释试验、血肌酐和血尿素氮的测定有助于了解肾功能状况。反复发作肾盂肾炎，最终可致肾衰竭。

女性糖尿病患者易并发真菌性阴道炎。有些老年女性糖尿病患者常以外阴瘙痒为首发症状就诊。皮肤真菌感染也常见，如脚癣和体癣。某些DKA患者可并发罕见的鼻脑毛真菌病。死亡率极高。致病菌为毛真菌、根真菌及犁头真菌属。病菌先由鼻部开始，发生化脓性炎症，以后迅速扩展至眼眶及中枢神经系统。患者可出现黑色坏死性鼻甲伴鼻周围肿胀，单侧眼肌瘫痪或失明以及发热、头痛和谵妄等脑膜脑炎等症状。若有单侧眼球突出、球结膜水肿及视网膜静脉充血，则可能出现海绵窦血栓形成。早期诊断有赖于鼻黏膜刮除物涂片、培养或活组织检查，如见形态不规则、分支的无中隔厚壁菌丝即可明确判断。其发病机制可能与酸中毒及高血糖状态有利于该类真菌的生长有关。在酸中毒时，与转铁蛋白结合的铁离子解离，使血清铁浓度增加，促使真菌的生长。

呼吸道感染

最常表现为上呼吸道感染和肺炎，可表现为咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、畏寒和发热，部分患者无典型临床表现。常见致病菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、克雷伯杆菌、军团菌、大肠杆菌、肠杆菌属、假单胞菌属和厌氧菌，有时可为病毒感染或支原体等其他病原体所致。体格检查可发现咽喉部充血，扁桃体肿大，呼吸音增粗及干湿啰音，甚至可出现胸腔积液体征。痰革兰染色、细菌培养、胸片和血常规检查有助于诊断和鉴别诊断，痰培养加药敏有助于指导用药。分枝杆菌感染在糖尿病患者也易发生。Nagaia报道1例72岁女性老年糖尿病肾病患者，在糖尿病肾病情况好转后出现低热，双下肺呼吸音降低，胸水为渗出液，胸水培养和抗生素试验均为阴性。PCR检测发现为分枝杆菌感染，经治疗18天后胸水消失。

结核感染

以糖尿病合并肺结核多见，发病率明显高于非糖尿病患者群，肺结核病变多呈渗出性或干酪样坏死，易形成空洞，病变的扩展与播散较快。

糖尿病易伴发结核感染的原因可能是：

1. 糖尿病患者常有糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，造成营养不良，易感染结核菌，使病情恶化；
2. 当血糖升高及组织内糖含量增高时，形成的酸性环境减弱了组织抵抗力，使抗体形成减少，免疫功能下降，均有利于细菌繁殖生长；
3. 糖尿病患者维生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮的感染抵抗力下降，易致结核菌感染。

糖尿病患者伴发肺结核的机会较正常人高3～5倍。Zack曾对256例住院肺结核患者进行糖耐量检查，发现41%患者糖耐量降低（包括糖尿病）。糖尿病患者伴肺结核病的症状表现各异，并发肺结核的特点是结核中毒症状少，多数患者无发热、咯血及盗汗，也很少有咳痰。当应用胰岛素改善代谢及其他相应治疗后，可出现结核中毒症状。

糖尿病患者结核病临床症状不仅取决于糖尿病病情程度，也取决于机体的代偿情况。代偿良好的糖尿病患者，肺结核的临床、X线表现和治疗效果与一般肺结核患者无区别，多表现为局限性病变。代偿不良的老年糖尿病患者患肺结核时，以慢性纤维空洞型肺结核相对较多，病变性质以增殖和干酪样改变为主。青年患者多以渗出性和坏死性等混合性病变为主，病灶扩展和播散较快，并以下叶病灶多见。由于患者机体免疫力下降，结核菌素试验可呈假阴性，若不及时进行X线检查和痰液结核菌检查，极易漏诊，在老年患者中尤应注意，必要时可行诊断性抗结核治疗。

结素是结核菌的代谢产物，从长出结核菌的液体培养基提炼而成，主要成分为结核蛋白，目前国内均采用国产结素纯蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）。我国推广的试验方法是国际通用的皮内注射法（Mantoux法）。将PPD 5U（0.1ml）注入左前臂内侧上中1/3交界处皮内，使局部形成皮丘。48～96小时（一般为72小时）观察局部硬结大小，判断标准为：硬结直径＜5mm阴性反应，5～9mm一般阳性反应，10～19mm中度阳性反应，≥20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。美国则根据不同年龄、免疫状态、本土居民还是移民（来自何地）等对TST判断有不同标准。结素试验的主要用途有：

1. 社区结核菌感染的流行病学调查或接触者的随访；
2. 监测阳转者，适用于儿童和易感高危对象；
3. 协助诊断。

目前所用结素（抗原）并非高度特异。许多因素可以影响反应结果，如急性病毒感染或疫苗注射、免疫抑制性疾病或药物、营养不良、结节病、肿瘤、其他难治性感染和老年人迟发过敏反应衰退者可以出现假阴性。尚有少数患者已证明活动性结核病，并无前述因素影响，但结素反应阴性，即“无反应性”（anergy）。尽管结素试验在理论和解释上尚存在困惑，但在流行病学和临床上仍是有用的。阳性反应表示感染，在3岁以下婴幼儿按活动性结核病论；成人强阳性反应提示活动性结核病可能，应进一步检查；阴性反应特别是较高浓度试验仍阴性则可排除结核病；菌阴肺结核诊断除典型X线征象外，必须辅以结素阳性以佐证。

胆囊-胆道感染

急性气肿性胆囊炎（emphysematous cholecystitis）多见于糖尿病患者，病情较重，致病菌以梭形芽胞杆菌最常见，大肠杆菌和链球菌次之。糖尿病易并发胆囊炎和胆囊结石，其原因可能与糖尿病脂代谢紊乱、自主神经病变、胆囊舒缩功能障碍和胆汁排泄障碍有关。胆囊结石又易并发胆源性胰腺炎，加重糖尿病。糖尿病易并发气肿性胆囊炎，病原菌为厌氧菌中的梭状芽胞杆菌，其次为大肠杆菌。除有普通胆囊炎症状外，其特点是：①腹膜炎症状通常缺如；②腹部触诊可触到捻发感，腹部CT或B超发现胆囊、胆囊腔壁或胆周间隙存在气体。其发病机制可能与糖尿病血管病变有关。

牙周炎

糖尿病患者牙周病的发生率也较非糖尿病患者群高，且病情严重，可能与牙周组织的微血管病变等有关。Iughetti等报道T1DM儿童口腔唾液pH及缓冲碱较健康儿童低，而糖含量、过氧化物酶、IgA、Mg²⁺和Ca²⁺浓度较健康儿童高。因此，患儿要特别注意口腔卫生。血糖控制良好的患者，龋齿比正常人低。牙周病常在青春期开始，表现为轻微牙龈出血和牙龈萎缩，可以表现为严重的牙周炎，尤其是血糖控制不佳者，其微血管病变、免疫抑制、菌群失调和胶原代谢异常是导致糖尿病牙周病的主要原因。牙龈炎的常见致病菌为革兰阴性菌和厌氧菌。控制不良的糖尿病患者可发生化脓性牙周炎、牙齿松动和牙周流脓，甚至牙周膜和牙槽骨被吸收。

皮肤黏膜感染

疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如头、面、颈和背等处。痈则为多个相邻的毛囊及其所属附件的急性化脓性感染。另外，糖尿病易发生急性蜂窝织炎、指头炎、甲沟炎或皮肤黏膜脓肿。

丹毒多为β-溶血性链球菌所致的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，好发部位为下肢及面部。起病急，常有畏寒、发热及头痛等全身症状，局部呈片状红疹，边界清楚，颜色鲜红，中心稍淡，略显隆起，红肿区有时可出现水疱，局部有烧灼样疼痛，手指轻压可使红色消退，但在解除压迫后即很快恢复。急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种弥漫性化脓感染，其特点是病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌。由于链激酶和透明质酸酶的作用，病变迅速扩展，脓液稀薄，呈血性，有时能引起败血症。葡萄球菌引起者则较易局限为脓肿，脓液稠厚。化脓性指头炎、甲沟炎和皮肤脓肿则较易诊断。有些患者在发生皮肤感染前常无糖尿病病史，而以皮肤感染为首发症状就诊，如对本病无认识，则极易漏诊糖尿病，甚至造成误治，加重病情。

术后感染

糖尿病患者的任何部位手术均增加感染机会，术后的伤口感染率较正常人群高5～10倍，而且感染的严重程度重，预后差。

糖尿病并发特异性感染和严重感染

血培养阴性感染性心内膜炎及苛养微生物感染

血培养结果出来之前不恰当地使用抗生素是血培养阴性感染性心内膜炎的最常见原因。另一种常见病因是苛养菌（fastidious bacteria）——考克斯体、巴尔通体、HACEK组菌群（嗜血杆菌，Hemophilus species）、伴放线菌放线杆菌（actinobacillus actinomycetemcomitans）、人心杆菌（cardiobacter hominus）、啮蚀埃肯菌（eikenella corrodens）、金格杆菌（kingella kingae）或真菌（如念珠菌或曲霉菌等），检验需要特殊的培养技术或培养方式。在人工瓣膜、人工管道、留置输液管道或起搏器上，或在宿主免疫功能低下和肾衰竭时，苛养微生物尤为常见。其中许多微生物的治疗很棘手。

抗生素治疗前，应获得血培养结果，以确定病原微生物。血培养阴性感染性心内膜炎的常见原因是在抽取血培养标本前应用了抗生素。

气肿性膀胱炎

气肿性膀胱炎（cystitis emphysematosa）是一种罕见的膀胱感染，膀胱黏膜与肌层出现含气小泡，气肿由膀胱壁内细菌发酵产生，大部分患者出现肉眼血尿，偶尔还可伴有气肿性肌炎。常见于女性，尤其是并发自主神经病变者，常因反复发作而转为慢性。

气肿性肾盂肾炎

气肿性肾盂肾炎（pyelonephritis emphysematosa）的典型表现为寒战高热、肾绞痛、血尿和肾乳头坏死组织碎片从尿中排出，常并发急性肾衰竭，病死率高；亚临床型肾乳头坏死常在影像检查时发现，可使肾实质全部破坏，死亡率高达33%。该病可通过CT扫描确定诊断。CT扫描的特征为：肾外形增大，肾实质多处破坏，肾内及肾周弥漫性气体与低密度软组织影合并存在，肾周及肾筋膜增厚。患者肾功能明显减退或消失。Huang等统计分析了48例，其中10例（22%）患者还出现泌尿道阻塞。大肠杆菌（69%）和克雷伯杆菌（29%）是主要致病菌。单用抗生素治疗者死亡率为40%，经皮导管引流加抗生素治疗的成功率为66%。14例患者中有8例因用经皮导管引流不成功而被迫行肾切除，7例患者存活。48例患者中，总死亡率是18.8% （9例死亡）。肾切除标本活检（大部分）发现有广泛性肾损害，主要包括阻塞、栓塞、肾动脉硬化和肾小球硬化等。

50%～60%的急性肾乳头坏死由糖尿病引起，糖尿病患者尤其是发生糖尿病昏迷、伴低血压或休克者，肾髓质血流量减少，导致缺血性坏死。肾乳头坏死主要分为髓质型和乳头型，常累及双侧肾脏。临床表现取决于坏死累及的部位、受累的乳头数目及坏死发展的速度。临床表现除有明显的泌尿系感染症状外，大多数患者有严重感染的全身中毒症状，如寒战、高热、乏力和衰竭等，还可有败血症表现及进行性加重的氮质血症。常有肉眼血尿，尿中有肾乳头碎片，坏死的肾乳头组织脱落可引起肾绞痛。如双肾发生广泛性急性肾乳头坏死，可出现急性肾衰竭。抗生素治疗效果差。

毛霉菌感染

毛霉菌感染（mucormycosis）的发病率增加可能与广泛使用抗霉菌药物预防感染有关。主要的发病对象是糖尿病和免疫缺损患者，累及的部位主要是肺部、皮肤和消化道、鼻和脑。或以弥散性毛霉菌病形式出现，是糖尿病合并真菌感染的最严重类型。毛霉菌容易侵犯血管，引起血管栓塞，继而导致大块组织感染坏死。鼻-脑型毛霉菌病可并发酮症酸中毒，其病情严重，病死率高。感染常首发于鼻甲和鼻副窦，导致严重的蜂窝织炎和组织坏死；炎症可由筛窦扩展至眼球后及中枢神经，引起剧烈头痛、鼻出血、流泪和突眼等症状，或导致脑血管及海绵窦血栓形成。鼻腔分泌物呈黑色、带血，鼻甲和中隔可坏死甚至穿孔。皮肤和软组织的毛霉菌感染可采用高压氧治疗。

丙型肝炎

糖尿病容易并发丙型肝炎，可能与肝脏的糖代谢异常和免疫力降低有关，丙型肝炎的特点是慢性肝病伴有脂肪肝（hepatic steatosis）、胰岛素抵抗和T2DM，肝细胞癌的风险增高。

恶性中耳炎

恶性中耳炎（malignant otitis media）主要发生于糖尿病患者，在其他人群中罕见。患者年龄较大，90%发生于35岁以上的糖尿病患者。患者诉持续性耳痛，并有分泌物流出，常无发热和白细胞升高。约半数患者有面瘫，若感染扩展至深部组织，可侵犯腮腺、乳突、下颌关节及脑神经，可引起其他脑神经瘫痪。其常见致病菌为铜绿假单胞菌。发病机制可能与局部的微血管病变，致血液供应减少有关。游泳和戴助听器常是诱因。病死率50%以上，故称之为“恶性”。及早诊断很重要。抗生素和手术清创是主要的治疗措施。

肠球菌脑膜炎

肠球菌脑膜炎（enterococcal meningitis）患者常缺乏脑膜炎的典型症状，有发热，诊断依据是脑脊液检查及细菌培养。

化脓性汗腺炎和红癣

化脓性汗腺炎（hidradenitis suppurativa）和红癣（erythrasma）是大汗腺的慢性化脓性感染伴瘢痕形成，好发于腋窝和肛周。红癣系微小棒状杆菌引起的皮肤感染，表现为境界清楚的红褐色皮肤斑，广泛分布于躯干和四肢。

龟头包皮炎和巴氏腺炎

龟头包皮炎（balanoposthitis）多为白色念珠菌感染，好发于包皮过长者。真菌性阴道炎（colpitis mycotica）和巴氏腺炎（Pawlowsky glanditis）是女性患者的常见合并症，多为白色念珠菌感染，血糖控制不佳时易反复发生，突出的表现是外阴瘙痒和白带过多，并可能成为糖尿病的首发症状。

坏死性筋膜炎

坏死性筋膜炎（necrotising fasciitis）的致病菌主要是酿脓链球菌（streptococcus pyogenes）、副溶血弧菌（vibrio parahaemolyticus）或多种化脓菌的混合感染，死亡率30%以上，死亡的原因为心衰。

幽门螺杆菌感染

幽门螺杆菌（bacterium helicobacter pylori）通常只感染胃十二指肠，但近年发现，幽门螺杆菌感染还有胃肠外组织受累的表现，或者说甚至可感染胃肠外组织，幽门螺杆菌感染与糖尿病的关系未明，但糖尿病患者的幽门螺杆菌根除率明显降低，复发率高。