何谓三重酸碱失衡？如何判断三重酸碱失衡？(内科学 临床诊断技术与相关知识)

三重酸碱失衡（triad acid-base disarrange，TABD）是一种新型混合性酸碱失衡。它是指一种呼吸性酸碱失衡+代谢性碱中毒（代碱）+高阴离子隙(AG)代谢性酸中毒（代酸）。其中因呼吸性酸碱失衡可分为呼吸性酸中毒（呼酸）和呼吸性碱中毒（呼碱），故可将TABD分为呼酸型TABD和呼碱型TABD。则呼酸型TABD=呼酸+代碱+高AG代酸；呼 碱型TAIBD=呼碱+代碱+高AG代酸。

要判断有无TABD，首先要判断有无呼吸性酸碱失衡。呼酸时，PaCO2升高，呼碱时，PaCO2降低，若PaCO2正常范围，则无TABD。

呼吸性酸碱失衡可引起[ HC;03]的代偿性改变，其变化规律如下。

呼酸时，[HCO^-₃]↑，代偿公式为：△[HCO^-₃]=0.35×△PC02(mmol/L)

呼碱时，[HCO^-₃]↓，代偿公式为：△[HCO^-₃]=0.50×△PCO2(mmol/L)

其次，要判断有无高AG代酸，AG>16mmol/L可判断为高AG代酸。高AG代酸时实际上是有机酸根增多，当体内有机酸根积累时，血液内缓冲对发挥代偿作用，中和H+，此时消耗HCO^-₃，引起HCO^-₃降低。根据电中和原理，△HCO^-₃↓=△AG↑。

最后，要确定TABD中的代碱，这比较复杂，因为实测[HCO^-₃]既受呼吸性酸碱失衡时[HCO^-₃]代偿性改变的影响，又受高AG时△[HCO^-₃]降低的影响。只有排除这两种影响后才可确定[HCO^-₃]是否处于代碱水平。

综上所述，各型TABD的动脉血气和AG特点分别如下。

呼酸型TABD：①PaCO2升高；②AG升高；③△AG≠△[HCO^-₃]；④实测[HCO^-₃]>正常[HCO^-₃] (24) +0.35x△PaO-2-△AG；⑤pH可下降或正常，偶见升高。

呼碱型TABD：①PaCO^-₂下降；②AG升高；③△AG≠△[HCO^-₃]；④实测[HCO^-₃]>正常HCO^-₃+0.5x△PaO-2-△AG；⑤pH可升高或正常，偶见下降。

举例一，pH7.33, PaCO^-₂ 70mmHg, HCO^-₃ 36mmol/L, Na+140mmol/L, Cl-80mmol/L

判断方法：①PaCO^-₂(70mmHg)>40mmHg, pH(7.33)16，示高AG代酸；③△AG=24-16=8，△[HCO^-₃]=36-24=12,△AG~△[HCO^-₃]；④正常HCO^-₃+0.35x△PaCO2-△AG=24+0.35x(70-40)-8=26.5<实测HCO^-₃，示代碱；⑤pH7.33<7.40。

结论：本例存在呼酸型TABD（呼酸+代碱+高AG代酸）。

举例二，pH 7.48, PaCO^-₂ 30mmHg, HCO^-₃23mmol/L, Na+142mmol/L，Cl-95mmol/L

判断方法：①PaCO^-₂(30mmHg)7.48，示呼碱；②AG=142-(95+23)=24>16，示高AG代酸；③△AG=24-16=8，△[HCO^-₃]=23-24=-1, △AG≠△[HCO^-₃]；④正常HCO^-₃+0.5x△PaCO2-△AG=24+0.5(30-40)-8=11<实测HCO^-₃，示代碱；⑤pH7.48>7.40。

结论：本例存在呼碱型TABD（呼碱+代碱+高AG代酸）。