甲状腺肿瘤的临床病理联系(内分泌学 甲状腺疾病)
甲状腺肿瘤可按国际TNM系统进行分期和分级。1997年，Brierly等比较了各种分类分级标准的优劣性后，仍推荐沿用TNM标准对甲状腺肿瘤进行统一的分类与分级。
甲状腺肿瘤的诊断与鉴别诊断仅依赖于病理检查。临床可对各种结节（肿块）性甲状腺病变进行初步诊断，并为病理学诊断、鉴别与分类提供必要的资料。
甲状腺腺瘤
可发生于任何年龄，女性多见。初发症状多数为偶然发现颈部肿块，肿块生长缓慢，绝大多数无压迫症状，且无疼痛。极少数较大的腺瘤可压迫气管，但罕见喉返神经受损。有时腺瘤囊内出血而致突然增大，伴局部胀痛或吞咽不适感。腺瘤常为孤立性圆形或椭圆形结节，有完整而薄的纤维包膜，边界清楚、表面光滑，质地较正常甲状腺组织稍硬，能随吞咽上下活动。甲状腺腺瘤的大小及组织学特征不尽相同，可将其分为乳头状、滤泡状和Hürthle细胞3种主要类型。乳头状瘤较少见，多呈囊状，病理上有时很难与乳头囊腺瘤区别，故有作者将其又称为乳头状囊腺瘤。滤泡状腺瘤最常见，根据其滤泡的大小及瘤细胞结构差异，又可将滤泡状腺瘤分为巨滤泡性（或胶质性）腺瘤、胎儿性（或小滤泡性）腺瘤、胚胎性腺瘤及非毒性腺瘤。但上述不同类型可混合存在，故实际临床意义不大。
滤泡状腺瘤常见出血、水肿、纤维化、钙化、骨化及囊性变等继发性改变。滤泡状腺瘤的组织分化程度较好，接近正常甲状腺组织，常具有正常甲状腺组织的功能，对TSH刺激可有反应，但多数存在自主性分泌特征。腺瘤生长缓慢，常历经多年。早期甲状腺闪烁扫描提示为“温结节”，甲状腺有明显的蓄积放射性碘的能力。因此，这一阶段可用TH抑制试验扫描来判断其功能的内在自主性。随着病程的延续，腺瘤进一步增大，当其释放的TH足以抑制垂体TSH分泌时，结节外甲状腺组织萎缩，闪烁扫描发现结节区有放射性碘蓄积而呈“热结节”，患者常有甲亢表现，称为高功能或毒性腺瘤。高功能腺瘤罕见癌变，但当腺瘤直径大于4cm，用放射碘治疗时，因剂量过大可导致对侧叶发生肿瘤。
在疑诊为甲状腺肿瘤的冷结节中，大部分为低功能腺瘤，腺瘤伴出血和甲状腺囊肿。对甲状腺腺瘤一般采用手术摘除。高功能腺瘤可采用手术或131I治疗，但所需131I剂量较大。
原发性甲状腺癌
根据起源于滤泡细胞或滤泡旁细胞，可将原发性甲状腺癌分为滤泡上皮癌和髓样癌两类。而滤泡上皮癌又可分为乳头状癌、滤泡状癌及未分化癌。甲状腺还可发生甲状腺淋巴瘤、甲状腺血管瘤和甲状腺转移癌等其他恶性肿瘤。
乳头状癌
乳头状癌好发于40岁以下的年轻女性及15岁以下的少年儿童。其发病率可出现双峰，20岁或30岁前后为第1个高峰，晚年可再次出现高峰。乳头状癌约占甲状腺癌的60%～80%。癌肿多为单个结节，少数为多发或双侧结节，质地较硬，边界不规则，活动度差。肿块生长缓慢，多无明显的不适感，故就诊时，平均病程已达5年左右，甚至达10年以上。癌肿的大小变异很大，小的直径可小于1cm，坚硬，有时不能触及，常因转移至颈淋巴结而就诊，甚至在尸检时病理切片才得以证实为甲状腺癌。大的乳头状癌直径可达10cm，常因病程长易发生囊性变、纤维化及钙化。癌肿巨大可引起局部压迫症状，造成吞咽困难、呼吸困难及声音嘶哑。乳头状癌囊性变时，穿刺可抽出黄色液体，易误诊为囊肿。乳头状癌易侵犯淋巴管，故常见淋巴结转移，尤多见于儿童。这种侵袭性损害进展缓慢，早期主要位于双侧颈部淋巴结，肿大的淋巴结可多年未被发现。晚期亦可转移至上纵隔或腋下淋巴结。肿块穿刺及淋巴结活检有助于诊断的确立。
滤泡状癌
滤泡状癌是指有滤泡分化而无乳头状结构特点的甲状腺癌，其恶性程度高于乳头状癌，约占甲状腺癌的20%，仅次于乳头状癌而居第2位。主要见于中老年人，特别是40岁以上的女性。一般病程长、生长缓慢，多为单发，少数也可为多发或双侧结节。质实而硬韧，边界不清，常缺乏明显局部恶性表现。但有时病变可累及整个甲状腺，或可侵蚀邻近组织而产生疼痛及压迫症状。淋巴结转移较少，但可早期血道转移至远处组织。以肺转移为最常见，也可转移至骨和肝等处。滤泡状癌因其组织学酷似正常甲状腺组织，所以甲状腺癌原位及转移灶均有浓缩碘的功能。极少数甲状腺滤泡状癌可分泌过量的TH而引起甲状腺功能亢进。
未分化癌
甲状腺未分化癌的恶性程度高，常见于60～70岁的老年人，约占甲状腺癌的5%。发病前可有甲状腺肿或甲状腺结节，但短期内肿块迅速增大，并迅速发生广泛的局部浸润，形成双侧弥漫性甲状腺肿块。肿块局部皮肤温度增高，肿块大而硬，边界不清，并与周围组织粘连固定，伴有压痛。常转移至局部淋巴结而致淋巴结肿大。临床上，可表现为声音嘶哑、吞咽困难及呼吸困难等症状。未分化癌除淋巴结转移外，也易经血道向远处播散。
髓样癌
髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，又称甲状腺滤泡旁细胞癌（或C细胞癌），因其间质中有淀粉样物质沉着，故亦称淀粉样间质髓样癌。髓样癌不常见，约占甲状腺癌的5%，可见于各种年龄，但好发于中年患者，女性多于男性，属于中等恶性程度的肿瘤。其首次命名由Hazard提出，其分类、分期方法很多，主要来源于欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC），全美甲状腺癌治疗协作研究组（NTCTCS）和甲状腺癌监视、流行病学和转归标准（SEER）等。甲状腺髓样癌一般可分为散发型和家族型两大类。散发型约占80%，家族型约占20%。其中家族型又可分为3种类型。MEN2A包括甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及甲状旁腺功能亢进症。MEN 2B包括甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及黏膜神经瘤。第3类是与MEN无关的家族类型。甲状腺髓样癌为散发性，平均年龄约50岁，癌肿常为单发，多局限于一侧甲状腺。家族型常为双侧多发性。癌肿一般为圆形或椭圆形结节，质地较硬，边缘清楚，病程长短（数月至10多年）不一。癌肿易侵蚀甲状腺内淋巴管，经淋巴结转移，常转移的部位是颈部淋巴结、气管旁软组织、食管旁或纵隔淋巴结，可产生压迫症状及转移性肿块。也可经血道转移至肺、骨骼或肝脏。肿瘤及受累的淋巴结钙化是诊断的重要线索。甲状腺滤泡旁细胞属于APUD细胞系统（APUD瘤）。因此，肿瘤能产生降钙素（CT）、5-羟色胺、舒血管肠肽（VIP）和前列腺素等生物活性物质。可伴有顽固性腹泻、头晕、乏力、心动过速、心前区紧迫感、气急、面部潮红及血压下降等类癌综合征症状。当癌肿切除后腹泻等类癌综合征消失，复发转移时可重新出现。髓样癌具有诊断意义的标志物是血CT含量。特别是在家族型中，可通过CT测定来筛选家族成员。晚近，人们已用RET基因突变分析来诊断本病，并筛选家族成员中的高危对象。
Girelli总结意大利1969～1986年间78例甲状腺髓样癌的病历资料，其结果为：年龄15～89岁，平均45岁，男女比例为1∶2.9。散发型70例，3例为家族型非MEN型，3例为MEN2A型，2例为MEN2B型。平均追踪15.9年，死亡34例（其中4例死于与本病无关的其他疾病）。其平均存活期为6年，22例仍存活者的术后存活时间为10～24年，存活时间长短主要与肿瘤的分期和就诊治疗时的年龄有密切关系，早期治疗的疗效良好。五肽胃泌素试验和术后血CT正常的患者均无复发，而异常者却在术后不同时期内复发，血CT越高，复发越早。但亦有30%的患者仅有血CT升高（个别达15年之久）而无病灶复发。