产后甲状腺炎的病因、发病机制(内分泌学 甲状腺疾病)
产后甲状腺炎（postpartum thyroiditis，PPT）是指妇女分娩或流产后1年内发生的一种甲状腺功能障碍综合征，又称自身免疫性产后甲状腺炎、产后甲状腺功能失调综合征或产后Hashimoto样自身免疫综合征。其临床特征主要为产后暂时性无痛性甲状腺肿大，伴甲亢或甲减，摄131I率降低，TPOAb滴度升高，甲状腺病理呈淋巴细胞性甲状腺炎改变。在PPT中，甲状腺功能和实验室测定指标异常的发生率明显高于临床表现的异常。仅有甲状腺功能和实验室测定指标异常，而无临床表现时称为亚临床PPT。
PPT是产后甲状腺功能异常最常见的原因。各地PPT的患病率报道不一，泰国为1.1%，英国为16.7%。我国PPT的临床患病率为7.2%，亚临床患病率为4.71%。在自身免疫性甲状腺疾病（AITD）或1型糖尿病（T1DM）患者中，其发病率可高达25%。孕期及产后血过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性者是PPT的高危人群。有PPT史者再次妊娠的复发率高达69%。
妊娠期免疫耐受与产后免疫反弹是发病的关键因素
自身免疫性甲状腺炎
人类大约存在80多种自身免疫性疾病，累及到几乎所有的组织器官。妊娠与部分自身免疫性疾病的关系密切，有些自身免疫性疾病在妊娠期间缓解，而另一些在妊娠期间加重。
PPT和自身免疫性垂体炎（autoimmune hypophysitis）是妊娠影响自身免疫性疾病的典型例子。HLA DR抗原编码基因异常在PPT发病中起了重要作用。在PPT中，HLADR3、HLA-DR5的阳性率较高，与HT相似，两者可能存在共同的病因。另外，20%～25%患者的一级亲属有自身免疫性疾病，提示PPT可能与免疫遗传缺陷有关。HLA抗原与PPT发病相关性可能为：①PPT易感位点与HLA位点连锁不平衡，也可能是HLA分子在疾病过程中起直接作用；②HLA基因的多态性可能是对APC呈递特殊系列抗原肽能力的一种影响因素，因而可调节疾病的易患性。此外，胎儿微嵌合（fetal microchimerism）可能是本病的启动因素。
妊娠期免疫耐受
免疫耐受是妊娠期不发病的主要原因。目前认为，PPT是一种自身免疫性淋巴细胞性甲状腺炎：①妊娠可能是PPT的重要诱发因素，妊娠期母体存在免疫耐受，产后免疫抑制作用消失，出现暂时性免疫反弹，此时，原有的TPO抗体滴度恢复至妊娠前水平甚至更高，引发一系列免疫反应，使甲状腺滤泡细胞急剧破坏，血T3和T4一过性升高。或者，产后的免疫反弹使产前已经存在的亚临床甲状腺炎明显化。②甲状腺自身抗体主要包括TPOAb和Tg抗体（TgAb）。临床研究显示，PPT通常发生于妊娠早期TPOAb阳性的妇女中（50%可能发展成PPT），TPOAb是PPT的最主要危险因素（90%的PPT为阳性）。TPOAb固定和激活补体系统，引发和直接导致甲状腺组织破坏。③淋巴细胞浸润是本病的病理特点，但不形成生发中心，没有Hurthle细胞，此与桥本甲状腺炎（HT）不同。④发生PPT的妇女产前淋巴细胞所释放Th1和Th2细胞因子增加，产后CD4+/ CD8+比例和TPOAb滴度明显升高。⑤有AITD家族史或与其他自身免疫疾病（如系统性红斑狼疮和干燥综合征等）并存。
产后免疫反弹
免疫反弹是产后发病的关键因素。TPOAb、补体、自身反应性T淋巴细胞、NK细胞及Fas系统均参与了本病的发生发展。产后免疫系统被激活后的恢复机制可能有以下几种：①抗原呈递细胞（antigen presenting cell，APC）将抗原呈递给T淋巴细胞，T淋巴细胞活化后刺激B淋巴细胞产生抗体，激发T和B淋巴细胞免疫应答，同时甲状腺滤泡破坏后，抗原直接进入血液循环，直接与T淋巴细胞表面受体结合而发生免疫无能，从而减弱免疫应答对机体的伤害。②含有父系基因的胎儿细胞在妊娠期通过血液循环进入母体内，由于母体形成的免疫耐受机制使孕妇对这种细胞不发生免疫反应，在分娩后若仍能维持这种机制则甲状腺自身敏感性会降低。大鼠模型证实，60%的妊娠动物甲状腺内含有引发甲状腺炎的胎儿细胞。③人类T淋巴细胞和B淋巴细胞表面含有泌乳素（PRL）受体，当体内分泌一定量PRL时，产生PRL抗体，PRL与抗体结合，使T、B淋巴细胞表面的PRL受体处于封闭状态，不发生免疫应答。
碘剂/吸烟/高PRL血症/自身免疫反应因素是本病的危险因素
碘剂
动物实验表明，随着碘摄入量的增加，甲状腺内淋巴细胞浸润程度也逐渐增加，碘是AITD发病的主要环境因素之一，高碘摄入可能是PPT的危险因素之一。轻度碘缺乏地区补碘后，增加了亚临床PPT的患病率，其机制可能为补碘使缺碘机体的体液免疫系统功能处于短暂性免疫功能增强，导致自身免疫损伤。有研究显示，高碘对PPT有不利影响，其可能的机制是：①产后免疫反跳，当碘摄入量明显增加时，其与甲状腺结合球蛋白（TBG）的结合也增加，形成了具有更强免疫原性的碘化TBG；②碘诱发组织相容性复合物Ⅱ（MHCⅡ）类抗原的异常表达，增加免疫细胞的攻击性；③碘可增强甲状腺内细胞因子对甲状腺的作用；④碘直接损伤甲状腺细胞；⑤碘及碘化物可能对B和T淋巴细胞、巨噬细胞及树突状细胞有直接刺激作用，易诱发永久性甲减。
吸烟
是PPT的一种危险因素。英国的一项病例对照研究发现每天吸烟20支以上的妇女PPT的发病率显著上升。Kuijpans等在对291例妇女的前瞻性研究中发现15例发生PPT，吸烟是PPT的独立危险因子（RR=3.1）。烟草中的硫氰酸盐是过氧化物酶（TPO）的竞争性底物，当通过甲状腺代谢时，可抑制碘的转运和干扰甲状腺功能。吸烟本身也可能影响免疫系统，使肺单核吞噬细胞清除功能发生变化，并产生较多的细胞炎性因子。
高 PRL血症
研究显示，PRL显著诱导甲状腺细胞表面抗原细胞间黏附分子-1（ICAM-1）、B7-1及TPOAb表达，高 PRL血症和产后哺乳妇女分泌PRL增多可能也是PPT的致病因子之一。
自身免疫反应
有人认为，PPT是自身免疫性甲状腺炎（autoimmune thyroiditis）的特殊类型。因此，PPT常在产后发病；而其他自身免疫反应恶化因素如Cushing综合征、肾上腺切除后、自身免疫性疾病（甲状腺炎、类风湿关节炎等）或中断糖皮质激素治疗，或垂体卒中均可成为PPT的发病诱因。