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甲状腺疾病的治疗:抗甲状腺药物治疗(内分泌学 甲状腺疾病)

导语:甲状腺疾病的治疗:抗甲状腺药物治疗属于内分泌学下的甲状腺疾病分支内容。本篇围绕内分泌学 甲状腺疾病的治疗:抗甲状腺药物治疗主题,主要讲述抗甲状腺药物,甲状腺疾病等方面医学知识。

各种甲状腺疾病的治疗可归纳为以下5种措施:①抗甲状腺药物治疗;②放射性核素(主要为131I)治疗;③手术治疗;④TH制剂治疗;⑤其他治疗。

广义的抗甲状腺药物包括硫脲类衍生物、咪唑类衍生物、碘剂、β受体阻滞剂、过氯酸盐和锂盐等。其中应用最多的是硫脲类和咪唑类衍生物。

硫脲类/咪唑类制剂是抗甲亢治疗的基本药物

硫脲类和咪唑类药物的主要优点是:①疗效较肯定;②不引起永久性甲减;③使用方便、经济和安全。但是,抗甲状腺药物治疗的疗程较长,长程治疗需1~2年,有时需长达数年,而且治愈率较低,停药后复发率较高,并存在继发性失效可能;少数病例可发生严重肝损害或出现粒细胞减少症甚至粒细胞缺乏症等严重不良反应。硫脲类主要有甲硫氧嘧啶(甲基硫氧嘧啶,methylthiouracil,MTU)及丙硫氧嘧啶(丙基硫氧嘧啶,propylthiouracil,PTU);咪唑类药物主要有甲巯咪唑(methimazole,MMZ)和卡比马唑(carbimazole,CMZ)。两类药物的作用机制基本相同,均可被甲状腺逆浓度差“捕获”而聚集在甲状腺内,都可抑制TH合成,如抑制Tg及酪氨酸残基碘化,抑制单碘或二碘酪氨酸的耦联缩合反应,抑制免疫球蛋白生成、淋巴因子和氧自由基释放,使TSAb下降。其中PTU还抑制甲状腺内及外周组织5’-脱碘酶活性,减少T4向T3的转换。

抗甲状腺药物的主要适应证是:

  1. 作为病情轻、甲状腺呈轻~中度肿大的GD基本治疗;
  2. 用于Graves病患者年龄在20岁以下,或孕妇、年迈体弱,或合并严重心、肝、肾疾病而不宜手术者;
  3. 用于Graves病患者甲状腺手术前准备或作为放射性131I治疗前后的辅助治疗;
  4. 亚临床型甲亢或术后复发而不宜再次手术或不宜用131I治疗者。

碘剂/β阻滞剂/过氯酸盐/锂盐治疗特殊病例

碘剂

碘化钾(potassium iodide,KI)和饱和碘化钾液(saturated solution of potassium iodide,SSKI)中的无机碘离子可抑制碘在甲状腺的转运、有机结合和TH分泌。还可使甲状腺组织的血流减少,组织变得坚实,有利于手术施行。目前碘剂主要用于甲状腺手术(尤其是Graves病)的术前准备,甲亢危象的抢救和放射性碘治疗后的某些反应等。碘剂不宜用于甲状腺毒性腺瘤和毒性多结节性甲状腺肿(multinodular goiter)的治疗。作甲状腺131I(或123I,或99mTc)摄取率或核素扫描检查,或放射性碘((radioactive iodine,RAI)治疗前亦应禁用碘剂一段时间。缺碘所致的非毒性甲状腺肿用碘剂治疗,一方面可补充碘的不足,另一方面可望肿大的甲状腺缩小或结节消失。

碘化食盐是防治缺碘性甲状腺疾病的法定方法,但由于只注意到地区甚至国家人群的缺碘总趋势和宏观情况,补碘也带来一些不良反应,其中最主要的是碘甲亢和毒性结节性甲状腺肿。偶尔发生碘相关性甲状腺炎。但只要补充得当,加强观察、注意防治的个体化原则,这些都是可以避免的。碘液(通常用KI)也可用于新生儿甲亢(母亲患Graves病所致)的防治。

放射性碘(RAI)治疗甲亢已经越来越受到人们的重视,在美国和欧洲的大部分国家,RAI已成为甲亢的最主要治疗措施。RAI治疗是利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131I释放出的β射线对甲状腺的毁损效应,破坏滤泡上皮而减少TH分泌。此外,RAI也可抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成,降低TSAb浓度,加强治疗效果。RAI治疗具有简便、安全和疗效迅速等优点。RAI治疗的主要缺点是患者要接触放射线,除近期可发生放射性甲状腺炎或一过性甲亢外,远期的主要并发症是永久性甲减。RAI治疗禁用于妊娠期和哺乳期妇女。

β受体阻滞剂

甲亢者常有β-肾上腺素能受体功能亢进表现,应用β受体阻滞剂可明显减轻甲亢的大部分症状,除可增强抗甲状腺药物的治疗作用外,还可抑制T4转换为T3,消除部分精神神经症状。非选择性β受体阻滞剂(如普萘洛尔,propranolol)的疗效肯定,改善甲亢初治期症状的近期疗效显著。本药可与其他抗甲状腺药物合用,但遇有哮喘、严重心功能不全者,应慎用或改用选择性β1受体阻滞剂(如阿替洛尔、美托洛尔等)。

锂盐

当锂离子在体内,尤其是在甲状腺内达到一定浓度时,具有与碘剂相似的Wolff-chaikoff效应,其作用机制尚未完全阐明。另一方面,摄入过量锂盐(如用锂盐治疗某些精神性疾病)亦可导致甲状腺肿,其原因未明。甲亢危象时,可用于阻止TH的合成和释放。

过氯酸钾

很少用于甲亢治疗。本药的不良反应大,目前偶用于碘甲亢的治疗,因为此时的甲状腺对硫脲类或咪唑类抗甲状腺药物具有抵抗性。