代谢综合征（MS）的组分与诊断(内分泌学 肥胖与代谢综合征)

腹型肥胖与MS密切相关

BMI、腰围是肥胖和腹型肥胖的预测因子。肥胖和腹部肥胖不但是MS的组成之一，而且是该综合征中其他疾病的危险因子，肥胖构成了MS的主要部分。人类不同种群体脂含量差异很大，各种群的体脂含量对健康的影响也有差别。因此，不同种群的超重/肥胖诊断标准也有不同（下表），通常以体质指数（BMI）估测全身肥胖，而以腰围或腰臀比（WHR）估测腹部或中心性肥胖。

成人中用体质指数估测超重/肥胖

中国肥胖问题工作组建议的超重和肥胖诊断分割点

注：为了与国际数据可比，在进行BMI数据统计时，应计算并将BMI≥25kg/m²及≥30kg/m²的数据纳入。*：指心血管病的相对危险度升高，与BMI及腰围正常者相比，T2DM、高血压和心血管疾病的危险度增高。

胰岛素抵抗和高胰岛素血症存在于所有患者中

可包括基础空腹高胰岛素血症（贯穿病程）、β细胞对葡萄糖反应性增强［口服糖耐量试验（OGTT）和静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）］、低胰岛素血症（晚期）、胰岛素介导的葡萄糖清除率降低、β细胞对葡萄糖的敏感性降低（晚期）、胰岛素受体数目减少（肌肉和脂肪组织）、胰岛素受体酪氨酸激酶活性降低、一些蛋白激酶C亚基过度表达、葡萄糖转运蛋白4（GLUT4）表达改变、糖原合成酶活性降低（肌肉/脂肪组织）。

促凝血因子和抗血栓因子的平衡向易栓症位移

表现为血凝增加、纤维蛋白溶解功能减退、内皮抗血栓形成的能力下降以及血小板反应性增强等。血栓的形成主要取决于机体内促凝血因子和抗血栓形成因子之间的平衡以及纤维蛋白溶酶原激活因子和抑制因子之间的平衡。在MS中，这两个系统都有向血栓形成前期状态的位移，表现为血凝增加、纤维蛋白溶解功能减退、内皮抗血栓形成的能力下降以及血小板反应性增强等。实验室检查可发现MS患者血清中纤溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-1）的浓度以及血浆纤维蛋白原均明显升高，从而导致易栓症（thrombophilia）。血管壁（内皮）损伤、血液流动形式（血流动力学）变化和血液成分的改变（血小板、凝血因子、抗凝血因子、纤维蛋白溶解和抗纤维蛋白溶解因子）是血栓形成的基本因素。血管内皮损伤和血小板活化与动脉血栓形成的关系更为密切。血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）是一种深部静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）后的重要并发症之一。约1/3的DVT患者发生PTS，严重时表现为久治不愈的静脉性溃疡（venous ulcers）。

T2DM与代谢综合征合并非酒精性脂肪肝

2型糖尿病（T2DM）是代谢综合征的重要组分（详见前述）。非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver，NAFLD）是指在非长期饮酒所致的弥漫性肝细胞大泡性脂肪变性及其并发的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）与肝硬化。NAFLD与肥胖、糖尿病、血脂异常、高血压和胰岛素抵抗（IR）等因素密切相关，是代谢综合征在肝脏的表现，也是心血管疾病（CVD）的独立危险因素，而T2DM是单纯性脂肪肝发展成为NASH和肝硬化的危险因素。

病因

NAFLD发病机制未明，“二次打击假说”认为，肥胖或糖尿病等因素导致体内胰岛素过多引发胰岛素抵抗（首次打击）引发肝脂肪变性。脂肪变性的肝细胞活力下降，增多的氧化代谢产物引发氧化应激（二次打击），使脂肪变性的肝细胞发生炎症、坏死甚至纤维化。在这一过程中，IR可能不仅参与首次打击还参与了二次打击。高血糖、高胰岛素加速脂肪变性、肝纤维化这一病理过程是NAFLD发展为终末期肝病的高危因素。

空腹状态下，肝糖原分解为葡萄糖释放入血，供周围非胰岛素依赖组织的应用。正常状态下，胰岛素限制血糖的过度生成。T2DM患者普遍存在肝脏胰岛素抵抗，表现为血糖生成的抑制作用受损，肝糖生成增加，空腹血糖升高，刺激胰岛分泌胰岛素并引起空腹高胰岛素血症。胰岛素抵抗时脂肪组织分解并释放游离脂肪酸增多而氧化受抑制，增多的脂肪酸可直接经门静脉排至肝脏，在肝细胞内堆积，通过抑制胰岛素受体后信号传导通路和减少胰岛素清除，加重胰岛素抵抗。

正常状态下的胰岛素通过抑制脂肪组织的脂质分解，抑制低密度脂蛋白（LDL）的生成，并且可以直接抑制肝脏VLDL-APOB生成，引起高甘油三酯血症、高VLDL血症和小而密LDL增加。

肝脏的氧化应激增强，反应性氧产物随NAFLD加重而增多，脂质过氧化，库普弗细胞被激活并释放炎性细胞因子，肝细胞发生气球样变和点状坏死，同时吸引中性粒细胞和淋巴细胞趋化至肝小叶，形成脂肪性肝炎。氧化应激可通过形成活性氧，引起肝细胞内蛋白质、DNA和脂质变性并积聚，进而形成Mallory小体并激发自身免疫反应。库普弗细胞是肝脏特有的巨噬细胞，可分泌多种细胞因子、前列腺素、一氧化氮和活性氧等。TNF-α促进胰岛素抵抗及肝脏炎性反应，加重肝脏损害。脂肪细胞分泌大量的炎症因子，如瘦素、TNF-α和IL-6，降低保护性因子脂联素的分泌。

非酒精性脂肪肝

2003年，凡具备下列1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD：

1. 无饮酒史或饮酒（乙醇）量每周小于140g（男性）或70g（女性）；
2. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养和肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；
3. 除原发疾病表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾大等非特异症状及体征；
4. 体质超标和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征表现；
5. 血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）轻至中度增高（小于5倍正常值上限）；
6. 影像检查符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；
7. 肝活体组织改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

临床分型包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和非酒精性脂肪肝炎相关肝硬化。肝活检是非酒精性脂肪肝诊断的金指标，适合于有进展为肝硬化和肝癌的高危人群。

MS的其他组分存在个体差异和时间差异

MS的其他组分包括高血压、T2DM、微量蛋白尿、高尿酸血症、血脂谱异常、心脑血管病和睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）等。微量蛋白尿的出现表示机体的肾小球通透性增加，这与动脉血压升高、内皮功能紊乱和激素的作用有关，其中，高血压是微量蛋白尿的最重要的危险因素。微量蛋白尿与胰岛素抵抗可能存在某种联系。无论是糖尿病或非糖尿病者微量清蛋白尿均为心血管疾病独立的高危因素。MS中，高尿酸血症的发生可能与胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高血压、高血脂和T2DM的发病有关，这些疾病可加速动脉粥样硬化，造成肾脏对尿酸的清除率下降，继发血尿酸升高。高尿酸血症可导致尿酸结晶在血管壁的沉积，直接损伤动脉内膜，又进一步诱发和加重动脉粥样硬化。因此，它与冠心病存在一定的关联。

血脂谱异常表现为HDL-C降低，TG、LDL-C、小而密LDL、LDL/HDL比值与非酯化脂肪酸（FFA）升高。apoAⅠ是HDL中的主要载脂蛋白；apoB₁₀₀是LDL中唯一的载脂蛋白，也是VLDL重要的载脂蛋白。在MS中，可出现apoB₁₀₀明显增加，apoAⅠ降低，因此，apoAⅠ/apoB₁₀₀的比值较小。另外，apoAⅡ也是HDL中的主要成分，其浓度也有所下降。研究发现，个体空腹TG的浓度越高，其餐后脂血症的程度越严重。而餐后高脂血症在冠心病的发病机制中可能具有重要的作用。

SAS与MS的关系密切，互为因果；长期的SAS诱发或加重MS，而后者是SAS的最重要危险因素。多数（约70%）SAS患者伴有肥胖，肥胖使上呼吸道组织增厚，导致气道阻塞。此外，SAS亦与血脂谱异常、胰岛素抵抗、血?糖和血压升高有因果关系。

诊断标准和工作定义尚未统一

MS目前尚无一致认同的诊断标准。这是各家研究MS的结果间尤其是患病率、发病率等难以进行比较的原因。目前，较受注目的诊断标准或工作定义如下。

世界卫生组织工作定义

WHO在“糖尿病定义、诊断及分型”的咨询报告中提出了MS的工作定义（1999年）。

WHO（1999年）关于代谢综合征的工作定义

注：HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；WHR：腰臀比

NCEP-ATPⅢ代谢综合征工作定义

2001年，美国“国家胆固醇教育计划成人治疗组（National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel）”第3次报告（NCEPATP Ⅲ）提出代谢综合征的另一个诊断标准（下表）。

NCEP- ATP Ⅲ关于代谢综合征的诊断标准

注：HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇

这两个标准/工作定义一致的方面是MS应包括糖耐量异常、高血压、血脂紊乱及肥胖；不一致的方面是对各项代谢异常的诊断分割点并不完全一致。两个标准中的肥胖诊断分割点均不适用于中国人。2004年中华医学会糖尿病分会建议采用WHO（1999年）的MS的工作定义，但有两点修正：①肥胖的诊断暂按中国肥胖问题工作组的中国人超重及肥胖建议的诊断分割点；②胰岛素抵抗可采用中国人背景人群中稳态模式评估公式——HOMA-胰岛素抵抗的下4分位数，分割点来定义有无胰岛素抵抗，但是不作为基本判定指标，仅用于资料积累以进一步确定此标准的应用价值。

中华医学会糖尿病学会（CDS）建议代谢综合征的诊断标准

注：BMI：体质指数；FPG：空腹血糖；2小时PG：餐后2小时血糖；SBP：收缩压；DBP：舒张压；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；引自《中华糖尿病学杂志》2004年第12卷第3期。

国际糖尿病联盟代谢综合征工作定义

2005年，IDF公布了MS的国际通用定义，根据IDF的新定义，有下列情况者可诊断为MS（下表）。

国际糖尿病联盟关于代谢综合征的新定义（2005年）

注：TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；OGTT：口服糖耐量试验

以上标准或工作定义均纳入了MS组成的几个主要方面。所不同的是，对各项代谢异常的诊断分割点并不完全一致，或采用的测量值不同，只有WHO把微量清蛋白尿列入诊断中，这可能与各个国家所处的地域、生活方式、种族、特征、体重以及MS的易患性等不同有关。因而，用以上任何一个标准对世界不同地域、不同人种群体的检测，都是不合适的，这给学术交流带来了很大的难度。迫切需要建立一个国际一致的诊断标准，而且有分别制订成人和儿童标准的必要性。

儿童代谢综合征

随着社会经济水平的升高，儿童肥胖和代谢综合征的发病率逐渐增高。国外报道美国12～19岁儿童青少年MS发病率为4.2%。国际糖尿病联盟2007年7月提出“代谢综合征”的定义；腹型肥胖（腰围≥同年龄同性别第90百分点），加上2种或2种以上的下列临床特征：①甘油三酯≥1.7mmol/L；②高密度脂蛋白胆固醇＜1.03mmol/L；③收缩压≥130mmHg，或舒张压≥85mmHg；④血糖值≥5.6mmol/L；⑤T2DM。各年龄段腰围P90值，见下表。济南市对9～12岁3354名儿童进行的流行病学调查显示，超重检出率为14.9%，肥胖率为12.3%，肥胖儿童MS的患病率为22.9%，整体儿童MS的患病率为2.3%，而市区肥胖和MS的患病率高于周边农村，而市区内无明显差异。

各年龄段腰围的P90值（cm）