乳腺癌保乳术局部复发术后放疗(乳腺肿瘤学 乳腺癌保乳术术后局部复发的处理)

放疗方法与保乳术后局部复发的关系多来自回顾性分析。其中，是否需要瘤床加量存在争议。2011年St. Gallen专家共识认为，局部区域治疗策略走向精细，对于保乳术后局部复发的患者，目前更主张对适合的患者进行更加精确的放疗，包括部分乳腺加速照射、大分割全乳照射、瘤床剂量追加等。NSABP B-06试验中未使用加量，其复发率与那些使用加量照射的临床试验结果相近，因此认为手术切缘阴性的患者不需要加量。法国里昂的一项临床试验中，1 024例肿瘤<3cm的乳腺癌患者接受保乳手术、50Gy全乳放疗，然后随机分组，一组接受10Gy瘤床加量，另一组随访。随访3.3年的初步结果显示，加量组患者5年局部复发率3.6%，未行加量组为4.5%。另一项EORTC试验中，根据保乳手术切缘情况分为两组：镜下切缘阴性者接受全乳照射50Gy，再随机分为不做加量或15Gy组织间放疗或16Gy外放疗；镜下切缘阳性患者，全乳照射50Gy后随机分为低剂量加量10Gy或高剂量25Gy组织间放疗或26Gy外照射。目前试验正在进行中，其结果可能会解决上述疑问。

在全乳切除术后局部复发的治疗中，放疗远较手术治疗常用。一般文献报道，单独运用放疗的完全缓解率是60%～70%，患者的5年生存率是20%～40%。保乳术后局部复发的二次放疗是可行的，放疗范围应包括全胸壁及区域淋巴结。有报道显示，在既往放疗的患者中，若采用电子线和局部加热联合治疗局部复发，41%的患者可获得完全缓解。但2011年SABCS大会报道的一项研究显示，保乳术后接受近距离放疗的局部复发风险是接受全乳放疗的1倍。美国MD Anderson癌症中心放射肿瘤学Smith博士等对2000～2007年130 535例施行保乳治疗的乳腺癌患者进行评估，在保乳术后进行部分乳腺加速近距离放疗或全乳放疗。结果显示，近距离放疗的患者后续需行全乳切除的风险为4%，而全乳放疗者仅为2.2%。

在ASCO 2011年度报告中，有研究表明，局部淋巴结照射可减少早期乳腺癌复发。对于具有1～3个淋巴结转移的乳腺癌患者，术后除辅助化疗和内分泌治疗外，是否还应进行区域淋巴结放疗一直很有争议。MA.20试验目前提供的数据显示，与单纯全乳放疗相比，接受全乳+区域淋巴结放疗能够降低复发概率，改善DFS，但OS改善无显著差异。同时研究数据也提示，增加区域淋巴结放疗后放射性肺炎和淋巴水肿的发生有所增加，对患者的生活质量有一定影响。因此，对有1～3个淋巴结转移患者进行区域淋巴结放疗还应慎重，不能将其作为常规治疗方式进行推广。

加拿大一项研究显示，对保乳手术后外科切缘阴性、腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者，低分割放疗（42.5Gy/16次，22天）不劣于标准放疗（50.0Gy/25次，35天），两组10年局部复发率分别为6.2%和6.7%。但是，标准放疗组10年后乳腺外观较佳者的比例高于低分割放疗组。目前，通过增加单次照射剂量来减少总照射次数的低分割放疗愈来愈受到临床医师的重视。