生长激素缺乏症的辅助检查与诊断依据(内分泌学 腺垂体疾病)

诊断GHD应强调以下几点：①注重GH的动态变化而非GH的单个点值。②评价IGF-1变化时最好用年龄性别相配的正常参考值，并以0.1百分位数作为临界值；使用高敏IGF-1测定法，判断IGF-1对GH的反应时，GH应≥15μg/L。③筛选试验（运动试验、禁食试验、L-多巴试验和可乐定试验）和确诊试验（胰岛素低血糖试验、精氨酸兴奋试验和胰高血糖素试验）联合应用可提高诊断的特异性和敏感性；一般用禁食试验和可乐定试验作为可疑对象的筛选试验，而将胰岛素低血糖试验和精氨酸兴奋试验作为确诊试验。④胰岛素低血糖试验是公认的“金标准”。⑤实验前空腹，测定的主要指标为血GH、血IGF-1和IGFBP-3；必要时加测垂体的其他激素和胰岛素等。

从身材矮小和生长缓慢病例中筛查GHD

GHD筛查对象

有些GHD病例的身材矮小或生长速率降低并不明显或仅处于临界水平，此时从早期诊断线索中筛查GHD可提高诊断率，防止漏诊非典型病例。通常患儿6～8岁出现生长迟缓时才被诊断为GHD，而此时已错过治疗的最佳时期，因此早期诊断儿童GHD尤显重要。当患者有以下病史时应考虑GHD可能：①新生儿黄疸期延长、阴茎短小、产时损伤；②头颅放射；③头颅损伤或中枢神经感染；④GHD家族史；⑤颅面中线异常；⑥生长速度缓慢和骨龄延迟；⑦新生儿低血糖症或反复发作的成人低血糖症。

GHD筛选检查

GHD的筛选检查，矮小症的筛选检查

1. 常规筛选检查：主要包括：①一般检查：如血常规、尿常规及相关生化检查，以了解全身基本情况。一般可根据需要和重点怀疑的病因选择必要的检查，如T₃、T₄、FT₃、FT₄、TSH、ACTH、皮质醇、LH、FSH、PRL、睾酮和雌二醇等。②糖代谢试验：在OGTT中，不少患者在服糖后2小时和3小时血糖偏低。有的可发生低血糖症，严重者因低血糖反复发作而伴有脑损害。③基础GH测定：个体的血GH组分差异很大，用RIA或IRMA法只能测出22kD的GH，仅代表了约25%的血清免疫活性，而且具有抗体依赖性和GHBP依赖性。新一代GH测定是基于GH的生物活性设计的，常用洗脱珠法（eluted strain assay，ESTA）或免疫功能分析法（immunofunctional assay，IFA）。由于GH分泌呈脉冲式，峰值与谷值相差较大，故不能仅靠基础GH值诊断本病。④放射学检查：对于生长迟缓超过1年的儿童应常规进行骨龄检查（包括非优势手腕和手掌，＜1岁的婴儿检查膝关节和踝关节）。对确诊或怀疑颅内肿瘤、视神经发育不良及中枢神经发育异常的患者还需进行中枢神经MRI或CT检查。MRI需行薄层增强扫描，注意垂体的高度和体积，以及垂体柄和神经垂体的位置。CT虽较MRI分辨率低，但在肿瘤和骨质病变的诊断方面有优势。
2. 血IGF-1测定：可作为GHD的首选指标，对GH缺乏和IGF缺乏的鉴别也有重要意义，但应注意以下几点：①IGFBP干扰测定结果，因而在检测系统中要先用大量IGF-2或放射标记的IGF-1类似物去除IGFBP；②IGF-1水平的变化与年龄有关，5岁以内的血浓度最低；③除GHD外，血IGF-1降低可见于原发性或继发性GH抵抗综合征，如Laron综合征、营养不良或肝脏疾病等；④成年发病型GHD和由脑肿瘤与头颅放射治疗引起的儿童发病型GHD，血IGF-1和IGFBP-3往往正常。
3. 其他筛选检查：主要包括：①IGF-2测定：IGF-2测定可能有助于提高GH测定和IGF-1/IGF-2测定的一致性，因为正常儿童出现IGF-1和IGF-2同时降低的情况十分少见。如果GH降低，IGF-1和IGF-2均正常，一般不能认为是异常的；相反，如果GH正常而IGF-1和IGF-2降低，或IGF-1正常而IGF-2降低，则多属异常。②IGFBP测定：IGFBP测定对IGF缺乏的诊断和鉴别诊断有意义。IGFBP的血浓度高，受GH的影响明显；但其测定较简单，且受年龄和营养状况的影响较小。

根据GH动态测定和GH兴奋试验确诊GHD

GHD的确诊试验主要包括以下5种，见表3-12-8。比较GHRH-ARG试验、胰高血糖素试验、精氨酸试验和GH促分泌剂试验的应用经验、敏感性与特异性，目前认为，胰岛素耐受试验仍然是首选方法，其次是胰高血糖素试验。

动态GH测定

生长激素兴奋试验

静脉插管，每5～20分钟采血1次，或多次随机采血，共24小时。但GHD与正常人的GH分泌的动态值有重叠。尿GH测定有一定意义，但需用体重和尿肌酐校正。有时儿童GHD的诊断十分困难，因为药理试验并不能完全反映GH的生理分泌状态。例如，运动是GH分泌的最强刺激，但运动试验则因运动量和个体（尤其是肥胖者）的反应性差异而有不同的表现。有时，肥胖/超重者的基础GH分泌可能低至GHD水平，但血IGF-1正常（游离IGF-1可能升高）；体重恢复正常后，GH分泌亦随之转为正常。因此，在分析运动试验结果时，应该特别注意体重的影响，肥胖、超重和体重减轻者应该有不同的GHD诊断值，避免误诊为GHD。

GH兴奋试验

生长激素兴奋试验很多，单一的兴奋试验只针对GH分泌的某一途径而不能探知其复杂的生理调节过程。各种GH兴奋试验的共同缺点是：①正常值的个体差异大，如将诊断GHD的血清GH分割点定为10μg/L，患者和正常人的重叠率可达30%；②测定GH的方法各异，正常值的表示方法（mU/L或μg/L）也不同，由于使用的GH抗体与GH的亲和性不同而产生较大误差；例如，免疫功能分析（immunofunctional assay，IFA）测得的GH值要比免疫放射分析（IRMA）法低1～2倍。如果使用IFA法，其分辨值应重新确定。③年龄、青春期发育、体重、应激与代谢影响GH分泌，有的儿童在使用性腺类固醇激素后，GH兴奋试验转为正常，因而青春期发育前患者应在必要时使用性腺类固醇激素“点火”，大约可使一半的GHD患者转为正常反应。

单一性药理GH兴奋试验的缺点是：①试验为非生理性的，每一种刺激物都有各自特定的GH分泌机制，但却无法反映GH分泌的整体生理状态；②药理试验存在不良反应；③首选混合性药理GH兴奋试验，可能较单一性药理试验更合适，因为减少了GH分泌反应的变异性。

一般选择可乐定试验、精氨酸兴奋试验、胰岛素低血糖试验和胰高血糖素试验中的两种做GH兴奋试验。根据结果进行如下决策：①如果兴奋试验的所有GH均低于10.0μg/L，应进行进一步检查（头部MRI、CRH兴奋试验，或GH基因、GHR基因突变分析等）；②如果GH峰值低于15μg/L，应测定GHBP；当GHBP降低时，应做IGF生成试验；异常者行IGF-1治疗；③如果GH峰值高于15μg/L而GHBP正常，继续临床观察；④如果GH峰值为10～15μg/L，应在6个月内复查。

1. 口服蛋白餐试验：蛋白餐（protein meal）可引起更为广泛而强烈的生理性GH分泌，因而是一种高效而相对敏感的GH分泌兴奋试验，参见表3-12-8。生理性GH兴奋试验主要包括睡眠试验、运动试验和24小时动态监测，但应用欠方便。新近提出了营养试验，用豆蛋白（精氨酸和赖氨酸的含量高，比值约1∶1）0.6g/kg，刺激GH的分泌强度等同于运动试验和睡眠试验，具有一定的应用价值。本试验无不良反应，饮食蛋白可通过多种途径和机制刺激GH分泌，并可兴奋胃肠葛瑞林分泌及胰岛素释放。
2. 胰岛素低血糖-GH刺激试验：胰岛素低血糖-GH刺激试验（insulin hypoglycemia-GH stimulation test）是目前推荐的常用试验。用普通胰岛素0.1U/kg加入2ml生理盐水中1次静脉注射。试验前及试验后30分钟、60分钟和90分钟采血测GH和血糖。血糖＜2.8mmol/L或比注射前血糖值降低50%以上为有效刺激，体质较健康及原有低血糖倾向（如肝病、糖原贮积病等）者使血糖降至2.2mmol/L更有效。如刺激后GH峰值10μg/L以上为正常反应，＜5μg/L为反应低下，3～5μg/L为可疑，＜3μg/L可确诊为GHD。
3. 胰高血糖素试验：用于评价成年GH的储存功能。患者午夜后禁食，次日上午8～9时卧位状态下，静脉注射胰高血糖素1mg（溶解于10ml生理盐水中），分别于0分钟、30分钟、60分钟、90分钟、120分钟、150分钟、180分钟、210分钟和240分钟采血测定GH和血糖。正常人大约于90分钟时GH升高，以后逐渐下降（不作为诊断依据）；GH升高至3μg/L；低于此值提示GH分泌不足或缺乏。
4. L-多巴-GH刺激试验 ：L-多巴通过刺激GHRH促进GH的分泌。患者餐后服L-多巴制剂500mg（体重15～30kg者口服250mg）。服药前及服药后30分钟、60分钟、90分钟和120分钟分别采血测GH值。正常人60～120分钟时GH≥7μg/L，垂体性矮小者无反应。于口服L-多巴前20分钟内运动（如上下楼梯20次左右）可提高试验的反应性（运动-L-多巴试验）。
5. 葛瑞林刺激试验：葛瑞林为内源性GH释放肽受体的配体，可强烈刺激GH的分泌。但方法学仍未统一。
6. GHRH和精氨酸试验：数年前，人们广泛应用GHRH加精氨酸（GHRH-ARG）试验来代替胰岛素耐受试验。但是，2008年重组的人GHRH被停用。

GH动态试验结果分析

目前的GH兴奋试验存在许多问题，应特别注意以下几点：

1. GH兴奋试验为非生理性试验，而所有的药理试验都不能观察到GH的生理性分泌特征，所以分析结果时要结合临床资料，并尽可能进行动态追踪观察，才能获得正确诊断。
2. GH兴奋试验的结果分析无统一的标准，根据GH兴奋试验结果判断为“GH分泌储备能力降低”只是一种主观臆断。最早的GH判定值为2.5μg/L，后来增至7.0μg/L；而应用重组的人GH后，又进一步增至10.0μg/ L；但对GH判定值调整仍缺乏有力依据。
3. 血GH水平对年龄和性腺类固醇激素具有强烈依赖性。青春期发育前的GHD诊断要特别慎重，许多“GH分泌储备能力降低”的儿童在青春期发育时或在应用性腺类固醇激素诱导青春期发育后，其GH分泌和生长发育可完全恢复正常。
4. GH的测定技术有限。目前的GH测定的敏感性仍不理想，重复性较差。一方面，GH的测定误差最高可达3倍；另一方面，测定GH的下限值不甚敏感。新近发展起来的“免疫功能性GH”测定（immunofunctional GH assay）只测定能与GHBP结合的GH，故其结果与临床的符合程度明显提高，但仍有50%的正常儿童在GH兴奋试验后，其GH峰值低于7.0μg/L。
5. GH兴奋试验存在不少不良反应，有时还可发生严重低血糖反应或肝损害。

根据身高/骨龄/生长速率/GH兴奋试验确立诊断

GHD的诊断尚无统一的标准，确立GHD诊断的依据也是相对性的。评价GHD的体检指标应包括身高、身体的上部量和下部量、骨龄以及生长速度等；实验室指标应包括GH、GHBP、IGF-1。如果儿童的生长速度正常，GHD和IGF-1缺乏的可能性极小；当没有发现垂体GH分泌异常，一般不必做GH动态试验。怀疑为IGF-1缺乏时，还应包括IGFBP。如果血IGF-1降低伴IGFBP改变提示为GH分泌或GH活性异常，应对下丘脑-垂体-IGF-1系统进行全面检查。

1. 国际GH协会诊断标准：主要是：①身高低于同年龄、同性别正常人2个标准差，并排除Turner综合征、甲减、慢性系统疾病等其他影响生长发育的疾病。②基因诊断（如Prop-1和POU1F1突变）。③骨龄检查、中枢神经系统MRI 和CT检查发现病变。④GH激发试验的血GH峰值＜10μg/ L，伴或不伴血IGF-1及IGFBP-3降低（低于同年龄、同性别正常人2个标准差）。
2. 上海市儿科研究所诊断标准：主要是：①身高低于同年龄、同性别正常人2个标准差或第3百分位（根据Stadiometer测定）。②生长速率＜4cm/年。③骨龄落后于同年龄、同性别正常均值2年以上（根据Greulich-pyle图谱评价）。④3种GH激发试验（L-多巴、可乐定及GHRH）的血GH峰值均＜10μg/L。⑤排除引起生长迟滞的其他疾病。
3. 湘雅代谢内分泌研究所诊断标准：主要是：①身高增长率＜4cm/年，较同年龄同性别正常人均值低2个标准差以上。②典型临床表现，面容体态幼稚，第二性征发育延迟或缺乏。③骨龄检查结果均较实际年龄落后2年以上。④L-多巴及胰岛素低血糖激发试验示GH峰值＜5μg/L。⑤排除体质性身材矮小、器质性疾病、内分泌代谢疾病及遗传病。
4. 成人GHD诊断标准：应用2种GH兴奋试验，其中以胰岛素低血糖试验最为可靠。血GH、IGF-I及IGFBP-3降低仅提示GHD可能，不能代替GH兴奋试验。必要时应作其他垂体和靶腺激素测定以协助诊断。但是，如果患者已有两种以上的垂体激素缺乏的依据，则没有必要再做GH兴奋试验。
5. 肥胖儿童GHD诊断标准：GH缺乏儿童常伴有矮小和肥胖，而胖者的自发性与刺激后GH分泌减弱。Stanley等发现，在116例2～18岁的儿童中，BMI的标准差积分（BMI SD score，BMI SDS）与GH刺激试验GH峰值的自然对数呈负相关，而身高的标准差积分（height SDS）与IGF-I、IGF-结合蛋白-3、年龄、性别及青春期发育无相关，经校正后，BMI标准差积分与GH刺激试验GH峰值的自然对数仍呈负相关。以GH峰值10μg/L、7μg/L和5μg/L作为切割值时，BMI SDS均是GHD诊断的独立影响因素。因此，肥胖儿童容易出现GHD的过度诊断问题。

GH抵抗者测定GH生物活性/血IGF-1/IGF-1受体功能

当血IGF-1、IGF-2和IGFBP-3下降而GH升高时，要想到GH不敏感综合征的可能。GHR缺陷（突变）常有家族史（常染色体隐性遗传），Laron矮小症患者的血清GH免疫活性测定正常或升高，但IGF-1低下（由于GH受体缺陷）、GH抵抗综合征患者血清GH正常或增高，受体结合活性明显降低，血清IGF-1低于正常，但应用外源性GH治疗后生长加速。先天性IGF-1抵抗患者的血清GH基础值及兴奋试验均为正常反应，IGF-1升高，IGF-1活性正常，但存在IGF-1受体或受体后缺陷。Pygmies矮小症患者血清GH正常（或增高），IGF-1降低，IGF-2正常，外源性GH不能改善生长状况。当血IGF-1、IGF-2和IGFBP-3降低，而血GH升高时，提示GH受体突变所致身材矮小症，如有身材矮小家族史，则进一步支持诊断。GH不敏感综合征的诊断依据是：

1. 血清GH基础值≥10U/L（约5μg/L）；
2. 血IGF-1≤50μg/L；
3. 身高低于同年龄、同性别正常人的第3百分位数；
4. 血GHBP≤10%（¹²⁵I结合率）；
5. 应用GH后，血IGF-1升高≤2倍，IGF-1和IGFBP-3 对GH刺激的反应性下降是诊断标准中最重要的项目；
6. 相关基因突变。