管状腺瘤详细图解(唾液腺良性肿瘤的临床病理)(口腔医学 唾液腺肿瘤的临床病理)
管状腺瘤(canalicular adenoma)由排列成互相吻合的细条索的珠子样柱状上皮细胞构成,间质的特点是细胞少,血管丰富。1942年McFarland首先用管状瘤(canalicular tumor)的名词表示其为独立的肿瘤,未得到广泛的认可。一般认为Bhaskar和Weinmann首先于1955年应用管状腺瘤这个名词描述该肿瘤。管状腺瘤为少见的唾液腺良性肿瘤,早期的分类将非多形性腺瘤的良性肿瘤统称为单形性腺瘤,即将管状腺瘤等同于单形性腺瘤。也有人认为管状腺瘤是单形性腺瘤的亚型(monomorphic adenoma,canalicular type),有些人将基底细胞腺瘤和单形性腺瘤同时应用,将管状腺瘤作为基底细胞腺瘤的亚型(basal cell adenoma,canalicular type)。因为有时多发,还有人称其为小唾液腺腺瘤病(adenomatosis of minor salivary glands)。虽然有些作者提到该瘤是独立的疾病,直到1984年Daley等才正式提出管状腺瘤是单形性腺瘤中与基底细胞腺瘤亚型无关的肿瘤。WHO(1991)在唾液腺肿瘤分类中将其单独列为单形性腺瘤中独立的肿瘤。
根据超微结构和免疫组织化学的研究结果,有些作者认为管状腺瘤可能来自于排泄管,也有人认为来自于闰管。
临床表现
管状腺瘤在西方国家较为常见,是仅次于多形性腺瘤的第二位常见的小唾液腺肿瘤,而在我国少见,仅有个别报道。华西医科大学的615例小唾液腺肿瘤中未见有管状腺瘤。天津的一项1878例唾液腺肿瘤研究中有5例,上海的6982例唾液腺肿瘤中有3例管状腺瘤。
此瘤的绝大多数发生在小唾液腺,其中的多数见于上唇,约占80%~90%,其次为颊部,下唇和腭部偶见,大唾液腺罕见,只见于腮腺。最近有一例食管管状腺瘤的报道。性别无明显差别,男女均可发生,患者发病年龄较大,介于33~73岁之间,平均60岁。肿瘤生长缓慢,病期较长,最长可达15年,平均病期为8. 4年,临床上无自觉症状。伴溃疡时可有疼痛。
肿瘤较小,呈圆形,一般直径不超过2cm,表现为黏膜下界限清楚,可活动的肿物,与黏膜和深部组织无粘连。实性或者有波动感。表面黏膜颜色多正常,偶见较大的肿瘤表面有溃疡出现。个别的肿瘤呈淡蓝色,类似于黏液囊肿的表现。该肿瘤可多发,表现为双侧发病或多灶性,多累及上唇和颊部,表现为黏膜下多个结节性肿物。文献报道病灶最多的一例是上唇和颊部的管状腺瘤,有13个分开的结节。非同时发生的多发性管状腺瘤也有报道。
大体病理:肿瘤多呈圆形或卵圆形,有完整包膜,或者与周围组织之间有清楚界限。剖面棕黄色,可见大小不等的囊腔,囊腔内含黏液。可有多个病灶。
组织病理
管状腺瘤的镜下表现比较有特点。肿瘤由单列或双列上皮细胞形成的相互吻合的细条索和细胞稀少、黏液样的间质构成。较大的肿瘤有包膜,较小的瘤灶无包膜。肿瘤细胞呈柱状或立方状,细胞核大,圆形或卵圆形,大小一致,核染色质为弥漫的细颗粒样,一并不见明显的核仁。胞质嗜酸性。细胞边界不太清楚。典型的表现是肿瘤细胞常呈平行的双排,排与排之间常常紧密挨近,形成细长的小导管样的索条结构,在索条的走行中,两排细胞间断地分开,形成所谓的串珠样表现(图7-67)。当构成细索条的细胞为高柱状时,其椭圆形的细胞核的长径与细胞索的方向呈垂直的位置(图7-68、7-69)。分开的双排细胞也可形成导管样结构,管腔内含PAS染色阳性黏液。细胞条索彼此吻合形成网状,也可见局部增厚的蕾状细胞团。偶尔可见肿瘤形成囊性腔隙,有较厚的壁,含有局部由实性排列的肿瘤细胞形成的增厚区,突入囊腔。也可见上皮的乳头状突起,有时伴沙砾体出现(图7-70)。偶见散在的嗜酸细胞、黏液细胞和囊性变的区域。肿瘤细胞大小一致形态温和,异型性不明显,核分裂很少见,肿瘤细胞与间质的分界明显。
图7-67 唇管状腺瘤:肿瘤有包膜
图7-68 管状腺瘤:肿瘤细胞排列成双排条索并且形成所谓的串珠样表现,局部见细胞核的长径与细胞索的方向垂直
图7-69 管状腺瘤:肿瘤细胞呈单排,柱状细胞核的长径与细胞索的方向垂直
图7-70 管状腺瘤:肿瘤局部形成囊样结构
肿瘤的间质富含血管、常常呈疏松的黏液样、细胞稀少,看不到密集的纤维组织或纤维束(图7-71)。疏松的间质内有时形成微囊样的表现。间质内的丰富的毛细血管可明显拥挤成毛细血管网,血管外围常见胶原纤维呈套袖样围绕。间质内可见出血和含铁血黄素沉积,及区域性炎症细胞浸润。管状腺瘤除多发外,常见镜下的亚临床多灶性病变(见于13%~22%的病例),这些肿瘤中主要的肿瘤常常有包膜,而小的瘤灶常常无包膜。小的瘤灶可见于主要肿瘤的包膜内,或者在主肿瘤周围的正常腺体内。
图7-71 管状腺瘤:肿瘤的间质内水肿、含较多的毛细血管
极个别的肿瘤可表现为肿瘤中心坏死,外围有存活的肿瘤缘可辨别其组织学类型。除坏死外,其他方面表现良性。文献上有一例管状腺瘤和基底细胞腺瘤杂交的报道。
电镜和免疫组化证实肿瘤细胞为导管细胞,CK AE1/AE3、CK7(图7-72)和CK13、S100阳性,波形蛋白和GFAP的表达在不同的报道有不同的结果。SMA、调宁蛋白(图7-73)、平滑肌肌球蛋白和p63阴性,说明肿瘤为纯的腺上皮细胞构成,无肌上皮细胞分化。CEA、p53、p63和p73阴性,CK8和CK19仅见于局部区域阳性,Bcl-2、E钙黏蛋白阴性。
图7-72 管状腺瘤:肿瘤细胞表达CK7,免疫组化染色
图7-73 管状腺瘤:肿瘤细胞调宁蛋白阴性,间质血管阳性
电镜下肿瘤细胞内可见分泌颗粒。细胞间有很少的桥粒,与基底细胞腺瘤相比,细胞内的张力细丝也较少。偶见细胞质内缠绕的张力细丝、局部增厚的基底膜、无核内包涵体、腔面细胞有中等发育的高尔基体。
鉴别诊断:管状腺瘤的组织学表现比较有特色,一般不会出现诊断的困难。管状腺瘤的梁状结构或者其横断面、在多灶性病变出现在包膜内或包膜外时应与低级别恶性肿瘤如多形性低度恶性腺癌鉴别。可能需要鉴别的还有腺样囊性癌、基底细胞腺瘤和一些多形性腺瘤。多形性低度恶性腺癌和腺样囊性癌不含平行排列的细胞串,无高度血管化的间质。此外他们与管状腺瘤不同的是有浸润性生长,常见外周神经的浸润,含肌上皮细胞分化。平行排列的细胞列队样结构不出现在基底细胞腺瘤。必要时可用免疫组化鉴别,管状腺瘤最突出的特征是由来自于排泄管腔面细胞构成的,表达CK13(排泄管腔面细胞)和CK14(排泄管基底细胞),而无肌上皮细胞参与。而基底细胞腺瘤表达肌上皮标志物。罕见情况下基底细胞腺瘤和管状腺瘤可发生在同一患者。多形性腺瘤与管状腺瘤不同,常含软骨样灶和肌上皮细胞性的黏液样间质,此外上皮成分和黏液样间质由于肌上皮细胞的存在而模糊不清,这与管状腺瘤中上皮成分和间质的截然分界方式不同。
预后
管状腺瘤为好发于小唾液腺的良性肿瘤,多有完整包膜,手术后复发罕见。目前文献上只有数例复发的报道,而且间隔的时间较长。由于该瘤有多发倾向并且常见镜下的亚临床肿瘤结节,所以有人认为复发与肿瘤的多发有关。文献上只有一例腭部发生的管状腺瘤有局部侵袭性,为无症状的溃疡性肿物,有明显的骨侵犯。