当前位置:
首页 > 儿童口腔疾病的护理 > 在口腔治疗和护理中儿童的心理特征及行为管理(口腔医学 儿童口腔疾病的护理)

在口腔治疗和护理中儿童的心理特征及行为管理(口腔医学 儿童口腔疾病的护理)

导语:在口腔治疗和护理中儿童的心理特征及行为管理属于口腔医学下的儿童口腔疾病的护理分支内容。本篇围绕口腔医学 在口腔治疗和护理中儿童的心理特征及行为管理主题,主要讲述儿童口腔,口腔,口腔护理等方面医学知识。

在口腔治疗中儿童会出现恐惧、害怕,甚至拒绝口腔疾病诊疗的行为,这与儿童的心理发育特点有关,对这些行为的科学管理越来越受到口腔护理人员的重视。本节主要阐述儿童在临床治疗中的畏惧心理及行为管理。

行为分类、心理特点和行为表现

Frankle行为分类

  1. 积极合作:对治疗积极配合,表现出自愿、高兴;能理解治疗、护理和预防的重要性,与口腔医师和护士关系融洽,对治疗和护理表示高度的兴趣,以微笑伴随治疗和护理全过程。
  2. 合作:在有些条件下接受医师的诊治;能安静地接受医护人员的指示,即使有时流眼泪,也不会影响治疗和护理。
  3. 不合作:不配合或不愿意治疗和护理,表现出态度消极,不高兴,有轻微哭闹现象;这类孩子一般年龄较小或学习障碍,畏惧医院环境,曾经被惊吓,自己不自信。
  4. 极不合作:拒绝治疗,哭闹、逃跑、暴跳、恐惧害怕及多种拒绝反应。由于孩子不能理解和处理需要治疗的环境,或有特殊情况的孩子多见,年龄从幼儿至青少年都有。

心理特点

儿童心理因年龄差异变化较大,下面只简述几个共性特点。

  1. 恐惧心理:到儿童口腔科就诊的病人大多有程度不同的恐惧感,尤以幼儿期和学龄前儿童多见。表现为神情不安、躁动、害怕、紧张、哭闹,不愿和医护人员交谈,不愿接受甚至拒绝诊疗。
  2. 依赖心理:儿童(特别是婴幼儿)对家人有明显的依赖感,依赖程度取决于家长对儿童信息和要求反应的速度和满足的程度。反应越快,满足越好,依赖性就越强。表现为认生,不愿和亲人分离,听从亲人的话。亲人在椅旁陪伴,可以协助完成诊疗,强行分离就难以进行诊疗。
  3. 焦虑心理:由于对口腔治疗的不了解,病人常常出现焦虑心理,表现为烦躁、出汗、脸色苍白、心跳加快、情绪变化大、语言增多或减少,甚至尿频。

在口腔治疗中儿童的行为表现特点

  1. 一时性:儿童的情绪与同一行为持续时间短。对不合作的儿童进行诊疗时不应焦急、烦躁,对合作的儿童,诊疗时间不要过长,避免患儿对治疗产生烦躁情绪而转为不合作。
  2. 爆发性:儿童行为的自控能力差,表现为爆发性。诊疗中出现疼痛时,就会突然出现晃头、手拉、脚蹬、哭闹等动作。此时如果医护人员思想上没有足够重视和充分准备,很有可能发生意外伤害。治疗中护士应注意观察患儿的反应,协助制动。对反应强烈的患儿,应暂时停止诊疗。
  3. 兴趣性:儿童的行为表现与其兴趣相关。耐心讲解,使其对治疗产生好奇、兴趣,积极配合治疗。在第一次诊疗中应避免给患儿造成痛苦,增加患儿的恐惧心理,厌恶治疗,导致不合作行为的出现。
  4. 真实性:儿童行为和心理表里如一,一般表现为真实性。但也有极少数儿童因害怕而说牙不痛,此时应向监护人详细询问病史。在诊疗操作中更应该密切注意观察患儿的面部表情和手、足、身体的行为反应。

儿童牙科畏惧症

儿童牙科畏惧症是指患儿在口腔治疗中所具有的紧张、害怕、焦虑等心理状态,以及在行为上表现出来的敏感性增高,耐受性降低,甚至抗拒治疗的现象,它对儿童牙病的准确诊断和彻底治疗均有较大影响。其发生状况与儿童的年龄、性别、生长和居住环境等有关。

导致儿童牙科畏惧心理与行为的有关因素

  1. 患儿的心理:初次到口腔科就诊的儿童,对治疗缺乏认识,当看到医护人员、牙科治疗椅、涡轮机、注射器时,往往会产生恐惧心理。在前次治疗过程中有疼痛经历的患儿,再次到口腔科就诊时,会产生更严重的恐惧感。而愉快的经历会大大减轻儿童的恐惧心理及不良行为。
  2. 陪伴者的心情和态度:陪伴者支持医师有关治疗的提议,并能很好地合作,可给患儿以镇静、愉快和信心。但父母对儿童溺爱,过度放纵或过度焦虑,管教过严或漠不关心等,都会对患儿在诊室里的行为和情绪产生不良影响。
  3. 医护人员的情绪和行为:医护人员的情绪和行为直接影响正在治疗和候诊的患儿。如果医护人员接诊时,出现急躁和厌烦情绪,常常会加剧患儿的不良行为和心理。如果医护人员态度和蔼、语言亲切,会降低患儿的恐惧心理。
  4. 诊室的环境:口腔诊疗中形状各异的器械(如口镜、探针、镊子)及轰鸣作响的涡轮机会给诊疗的儿童带来恐惧感;其他儿童在诊疗时哭闹会加剧病人的畏惧心理;紧张严肃的诊疗气氛,以及对不合作病人的抑制性行为管理等同样会直接影响其情绪。

儿童畏惧心理与行为表现

  1. 不敢说实话:在临床上有时会遇到,在家里时喊牙痛,而来到医院却对医师说“牙齿不痛了”。这有可能由于牙髓炎有阵发痛、夜间痛的特点或急性炎症趋于缓解,牙齿确实不痛或不像在家中那么痛了。但其中大部分患儿是没有说实话。这种情形多见于4~5岁患儿。这时期的儿童没有强烈的善恶是非之分,说谎的目的是逃避牙科治疗,出于自我防卫。此时,不要以成人的眼光来判断孩子的说谎行为,对孩子管教过严,医护人员接诊时态度过于生硬,均会导致患儿该行为的发生。
  2. 抗拒行为:抗拒行为多见于年幼患儿,表现为硬性抗拒治疗,不听从父母的劝慰,表现为发脾气、摔东西、紧闭嘴唇,甚至用手捂住嘴或用手推挡医师的器械,把头扭向一侧,不让医师进行检查,致使诊治工作无法顺利进行。当患儿表现出抗拒行为时,会引起父母或医护人员的心理或情绪反应,变成双方的相互反应。如果冷静应对,用心去听孩子的见解和感受,可以通过了解来处理这样的行为现象。相反,如果以强烈的情绪反应,表现为厌烦、气恼等,反而会加重双方的对立情绪,使治疗无法进行。
  3. 躲藏与退缩行为:多为学龄前未上幼儿园并较少同外界接触的患儿。表现为到医院不肯进诊室,看见穿工作服的医护人员,会躲到父母身后。这类患儿需要父母和医护人员格外的耐心,对他们进行解释、劝慰、鼓励,增强其信心,让他们愿意接受治疗。若父母大声呵斥、批评,反而会加剧患儿的畏缩心理。
  4. 掩饰心理及行为:多为学龄儿童,认知和思考能力增强,有了一定的判断能力。他们对牙科的畏惧并不直接表现为反抗和退缩,反而会掩饰这种心理,较为多见的方式是不断地向医师提问。在得到医师积极而肯定的回答之后,才能安心地接受诊治。医护人员应认真对待他们所提的每个问题,不要回避,耐心、细致的解释不但会减轻他们的畏惧心理,还会增强对医护人员的信任感,使治疗得以顺利进行。

牙科畏惧症的危害

  1. 降低早期就诊率:国外有学者报道,因牙科畏惧症而未及时看牙医者占了延误就诊者的40%~50%,这表明牙科畏惧症的存在增加了疾病负担,降低了早期就诊率,使病情加重,诊治过程更复杂,痛苦更大,医疗费用更高。
  2. 降低诊治质量:牙体牙髓病诊断和鉴别诊断中所依据的信息大部分来自病人对现病史和各种测试主观感觉的描述。如果由于畏惧,就可能提供不准确甚至错误的信息,导致误诊。治疗过程中,因畏痛等发生的躲避、挣扎等行为会影响治疗操作的质量,甚至会发生意外穿髓、侧穿、软组织割伤等医疗事故。
  3. 降低工作效率:诊室内病人之间恐惧的情绪互相感染,医师、护士要用额外的时间进行安慰、解释和作其他处理,降低了单位时间的门诊量,增加了其他病人的候诊时间。
  4. 恶化医患关系:牙科畏惧症严重者多不能与医师的诊治行为有良好的配合。为了使治疗进行下去,偶尔不得不使用命令式的语言,强制性的手段,如固定身体,使用开口器强行开口等,这会使病人对医护人员产生反感甚至敌对的情绪,从而更加畏惧,造成恶性循环。
  5. 导致不良的外延效应:牙科畏惧症一旦发生,不仅个人终身保留,还可能影响子女、亲戚、朋友等周围的人。

儿童牙科畏惧心理与行为的评估方法

心理测定表

1.Venham临床焦虑与合作行为级别评定量表用于评定儿童在牙科诊治过程中的行为表现并判断其焦虑程度。由同一位医师完成,此表将儿童在牙科诊室的畏惧行为分为以下6级。

  1. 0级(自如):表情自然,能迅速准确地回答医师的提问,与医师配合良好。
  2. 1级(不自在):面部表情不自然,手不自然放置,偶尔抬起表示不舒服,愿意并能准确回答医师的提问,有时屏住呼吸,胸部抬高,诊治过程紧张,但能配合治疗。
  3. 2级(紧张):回答问题时尚准确,但声调和速度有改变,有时沉默,有时叫喊,手常悬空,但不明显影响医师操作。
  4. 3级(勉强):拒绝治疗,哭叫,手时常抬起,妨碍操作,需用命令式语言,诊治困难。
  5. 4级(恐惧):语言交流尚可,持续哭闹,身体不断扭动,操作困难,偶尔需按压,诊治工作受到明显影响。
  6. 5级(失控):高声哭闹,完全不听话,用力挣扎,逃避治疗,需采取强制手段才能完成操作。

2.儿童畏惧调查表 临床上采用牙科分量表预测儿童对牙科诊治的焦虑和畏惧水平。一般由患儿的家长以患儿的名义填写对牙医、打针、口腔检查等的害怕程度,共有10项。害怕程度由轻到重按1~5级评分,总分为5~50。评分值≥中位数的患儿被认为焦虑水平高,反之焦虑水平低。

3. Corah\'s心理测定表最初应用于评价成人牙科畏惧症,现已有学者将其应用于儿童牙科畏惧症,但其问卷多由患儿的家长填写。

图片测试

图片测试分为看图说话和打分测试两类。测试的结果分为3类:畏惧、不畏惧、不确定。评价标准采用的是Klingberg图片测试标准。看图说话的图片都是有关动物进行牙科治疗的情景,打分测试都是与患儿接受牙科治疗有关的图片。将图片测试为畏惧的患儿进行行为分类,分类标准采用Frankl法。

共分4类:第一类,拒绝治疗;第二类,勉强接受治疗,不合作;第三类,接受治疗,有时紧张,但能配合治疗;第四类,积极配合治疗。

仪器检查

对心率、血压、血液中的皮质激素及肾上腺素浓度等的测定,可用于对牙科畏惧症的评估。但鉴于血液化验对儿童是一项较大的创伤性检测,Nobulike等研究认为可通过尿液中儿茶酸胺及其代谢产物的测定来评价儿童紧张程度,并发现儿童在口腔治疗过程中尿液中的去甲肾上腺素、肾上腺素水平也有变化。

在口腔治疗中儿童的行为管理

行为管理是一种临床技术,也是一门科学,并不是一种只是用来控制孩子的方法,而是一种为发展并最终达到医师与病人相互之间信赖关系,并减少孩子的恐惧与焦虑的复杂方法。美国儿童牙医学会(AAPD)对行为管理的定义是:医务人员与孩子、家长之间持续不断的交流和教育的相互作用,其目的是减轻孩子的焦虑和恐惧,提高对口腔健康重要性的认识并知道如何保持口腔健康。

一般患儿的行为管理方法

一、言语交流法 与患儿的语言交流是第一步。要想和患儿进行成功的语言交流,首先必须了解儿童语言发育的特点。因此,与患儿的语言交流应根据年龄和语言发育特点,区别对待。总的原则是避免专业化,采用简单易懂、具体形象的形体语言。童语就是把牙科专业用语形象化、儿童化。例如,将口镜说成是照牙的小镜子,探针是抓虫子的小钩子,涡轮制洞是给牙洗澡,涂布黏结剂是涂胶水等。言语交流中,护理人员还可以通过语调、语速的控制来影响并指导患儿的行为。

形体语言对婴幼儿尤为必要,医护人员的一个举动、一个眼神、一个表情都可以给患儿传达一个信息。如医护人员面带微笑,投以亲切和善的目光,用手轻轻抚摸患儿,都会传达一种亲切友善的信息。反过来,即使患儿不说话,医护人员也可以从形体表现中知道患儿对诊疗的反应。

二、分散注意力法 是将患儿的注意力从可能引起不快感受的事物上转移,降低对不愉快刺激的感受性。例如通过数数、听音乐的形式。

三、正强化法 正强化是一种通过对希望出现的行为进行奖励因而促使这些行为的出现得到加强的方法。例如,通过面部表情、语言鼓励以及适当物质奖励等形式给予鼓励。

四、行为塑造 采用让儿童理解的语言解释完成治疗和护理所需的理想行为,即有条理和分步骤地教会孩子如何按照口腔医师和护士的要求进行行为配合治疗。例如,TSD法(tell-show-do)及告知-示范-操作(系统脱敏治疗)。这是一种在口腔医疗护理操作过程中使用十分广泛并非常有效的一项技术,包括采用与患儿发育水平相适应的语言来解释将要进行的操作(tell);在小心设定的无威胁的条件下,向患儿展示该操作在视觉、听觉、味觉及触觉方面的表现(show);在不偏离解释和示范的条件下完成操作(do)。TSD技术通常与交流技术(语言及非语言)及正强化技术一起应用,可以使家长和孩子充分了解治疗护理的各个步骤,降低患儿预期的焦虑程度。

五、母子分离或不分离法 即患儿与母亲暂时分离或允许家长在诊室陪伴。关于口腔治疗中母子是否分离的问题,医师的观点和家长的态度存在很大分歧,孩子对母子分离与否的反应也是多种多样的。医师有责任为达到最好的治疗组合,并根据每个患儿的特殊情况以及家长的希望介入治疗情况,并决定具体的交流方法。

六、HOM法HOM(hand-over-mouth)技术是一种被广泛接受并普遍应用的行为管理技术。在使用时,将一只手放在患儿的嘴上并通过语言明白地告诉他什么行为是希望出现的,然后告诉患儿如果他开始做医师希望出现的行为后则马上就会把手拿开,当患儿做出反应后就立即将手拿开并对其良性行为进行强化。此方法适应于当患儿出现了针对牙科治疗的反抗、吵闹或歇斯底里等行为时。在使用HOM技术时必须通知家长并取得其同意。使用了HOM方法后要记入病历。对于因年龄、能力、药物或情感上的不成熟而不能理解与合作的患儿一般不使用。

七、无痛法 疼痛是导致患儿恐惧、拒绝诊疗的最大原因,无痛操作原则在儿童口腔科中尤为重要。临床操作中,把有可能引起疼痛的操作放在最后,一旦患儿感觉疼痛时,诊疗基本完毕。最好在局麻下进行牙病诊疗操作,对注射部位应进行表面麻醉。也可采用无痛去龋技术如激光、化学去腐技术等。

八、观摩交流法 对某些因恐惧、拒不接受诊疗的患儿,可让其观摩合作患儿的诊疗情况,再让合作儿童讲述自己的诊疗感受和体会,互相进行交流,有时可以达到消除恐惧、接受治疗的目的。

九、环境感化法 营造适合儿童特点的诊疗环境,可以减轻患儿的恐惧心理。诊室布置趋向家庭化和乐园化。候诊室应宽敞、舒适,有条件的可在医院候诊室装备音响、电视,提供茶水,使患儿享受到优质服务。医护人员的服装颜色最好为暖色调。

不合作患儿的行为管理方法

不合作患儿的行为管理方法主要有3种,即固定法、镇静法和全身麻醉法。我国临床上以第一种最为常用,第三种正在全面开展,在某些专科医院已成为常用方法。

一、固定法

(1)定义:是指用器械和装置,控制患儿的口腔和身体的活动度,达到口腔安全诊疗的方法。

(2)适应证:适用于经一般的行为管理方法后仍闭嘴拒绝治疗、身体乱动,难以确保口腔诊疗安全的患儿。

(3)方法

  1. 开口器固定法:将患儿头部固定,自行张口的患儿可直接把塑料开口器放入患牙对侧的磨牙区,护理人员用拇指或示指固定。闭嘴拒治的患儿,应先用口镜压迫舌根,使其张大口后再把开口器放入。手脚躁动的患儿,可由护士分别固定肩、肘、腕、膝和踝关节。
  2. 固定装置法:此法主要是利用专用固定装置来固定患儿身体,再用开口器固定法完成诊疗。将患儿平躺在牙科综合治疗台上,此牙科综合治疗台一边装有尼龙网,将尼龙网盖过患儿肩部以下的身体并固定在对侧的固定钩上,再用布带分别固定肩部、肘部、腕部、膝部和踝部。如使用束缚板固定患儿,方法同上。束缚前使用棉布将患儿身体包裹,增加束缚效果,减少束缚带对身体的伤害。

(4)注意事项

  1. 使用约束固定前须指导监护人如何配合及讲明注意事项,并取得同意和支持,治疗中最好有监护人陪伴。束缚不要过紧,以免影响正常呼吸运动。使用中注意观察患儿的生命体征,避免按压胸部。
  2. 如使用金属开口器,应检查开口器上的橡皮圈是否完好无损,如有破损应及时更换,避免牙齿直接与开口器金属部分接触。如使用塑料开口器应拴上线绳,使用时放于口外,防止误吞。
  3. 放开口器时避免误伤黏膜。
  4. 使用的牙科手机水量适中,做好吸唾工作,以延长口内的操作时间。
  5. 操作前嘱家长将患儿的厚衣服脱掉,防止治疗中出汗太多。治疗后让患儿稍加休息再离院。
  6. 防止交叉感染,束缚布每人每次更换。

二、药物镇静法

(1)定义:是指利用药物的镇静、催眠作用消除精神和肌肉紧张,完成治疗的方法。

(2)适应证:精神紧张、恐惧的患儿,拒绝治疗的患儿,脑性瘫痪、智力发育不全的患儿,稍有刺激就会呕吐的患儿。

(3)常用药物:常用的药物为作用缓和的精神安定药,如氯氮草(利眠宁)、地西泮(安定)、甲丙氨酯(眠尔通)等。

(4)用药方法

  1. 用药时间:药物在体内发挥作用的高峰时期约在用药后20分钟,因此应在诊疗前30分钟用药较为合理。
  2. 用药途径:可采用静脉、口服、肌内注射、经鼻给药,需在麻醉师的指导帮助下完成。目前口服给药使用较多。
  3. 药物剂型:最好选用患儿喜欢的糖衣片或糖浆型,有苦味的药应加适量砂糖以便服用,一般不选择患儿难以吞咽的胶囊。
  4. 用药量:150~750 μg/kg体重,需在麻醉师指导下使用。

(5)治疗中的护理

  1. 治疗前护理人员应全面了解患儿的治疗内容,提前备好用物。
  2. 为患儿称体重,根据医嘱准确计算用药量。
  3. 提前备好温水,协助患儿服药。
  4. 治疗中密切观察患儿的生命体征。掌握镇静药物及拮抗药物的特性,掌握基本的急救措施。

(6)注意事项:①征得监护人的同意,告知监护人注意事项,并注意观察患儿用药后反应。②待药物发挥作用时才进行口腔治疗。③对急性症状和哭闹不止的病人不宜用药。④治疗时麻醉师应在场。⑤在治疗结束病人尚未完全清醒前,注意防跌伤。⑥治疗时尽量保持诊室环境安静,避免环境嘈杂影响病人。

三、氧化亚氮吸入镇静法

(1)定义:氧化亚氮吸入镇静法是精神镇静法之一,是让患儿吸入30%低浓度氧化亚氮和70%高浓度氧气的混合气体,在不丧失意识的情况下,解除患儿的紧张情绪,减少对牙科诊疗疼痛反应的方法。这是一种安全、起效快、镇静深度易控制且恢复快速完全的方法。

(2)适应证:对牙科治疗有较强焦虑和恐惧感的病人,呕吐反射强者,持续时间较长或侵袭性较大的牙科治疗时,弱智、残疾儿童口腔科的诊疗。

(3)禁忌证:有鼻呼吸障碍的患儿。

(4)操作方法

  1. 术前检查:向患儿或监护人了解既往口腔科诊疗情况,评估患儿不合作的程度,征询其监护人的意见。询问全身有无器质性病变等病史。
  2. 术前处置:告诉患儿吸入氧化亚氮时不要害怕,吸入后开始会出现身体暖烘烘的,手足稍有麻痹的感觉,没有疼痛感觉。检查氧化亚氮吸入鼻罩是否通畅,并让患儿戴上试吸。
  3. 吸入:①体位最好选用仰卧位;②再次试戴鼻罩和确认合适,可用带子固定鼻罩;③鼻罩固定之后先吸入100%氧气以练习鼻呼吸,确定潮气量,确认鼻罩呼吸瓣规则地开闭以后,调整其流量至患儿在闭口状态下能无意识地鼻呼吸即可;④鼻呼吸规则形成后,开始吸入氧化亚氮。氧化亚氮浓度从5%开始,可根据患儿的反应情况调整浓度以5%递增至最佳状态,一般以30%为宜,最高不能超过70%。
  4. 维持:达到镇静程度(神情平和,手足和身体肌肉松弛)时,可以开始口腔科治疗。鼻呼吸是否顺利进行可以直接询问患儿,也可以从鼻罩的呼吸瓣是否规则开闭加以确认。患儿开口状态的维持最好使用开口器。
  5. 恢复:治疗完毕,终止氧化亚氮吸入,吸入100%氧气3~5分钟,拆下头带、鼻罩,卧位休息5分钟。在候诊室观察10~15分钟,走路无身体晃动时即可随监护人回家。

四、全身麻醉法

(1)定义:是指通过麻醉药物产生的全身可逆性意识和痛觉丧失、反射抑制和肌肉松弛的状态。

(2)适应证:严重的智力残疾患儿;全口大多数牙需治疗但又不合作的患儿,特异性体质对局麻不敏感的患儿;偏远地区希望一次处理完毕的患儿;患有全身性疾病,无法耐受日常门诊治疗的患儿;须外科手术,同时有牙齿疾病的患儿。

(3)优点:在一次麻醉下可进行多数牙的处置,治疗中无须患儿的合作,可在无痛下进行治疗。唾液分泌少,易于治疗。

(4)缺点:患儿对口腔诊疗的恐惧感难以消除。因麻醉时间有限,治疗的内容受限,不适合于一次不能完成全部治疗的病例。容易咽下切割牙齿的碎屑、细小的充填物、血液等异物,有误吸的可能。需要术前、术后的监护。

(5)方法

  1. 麻药:七氟烷较为常用,此药优点是适应证宽,术后并发症少,麻醉和复苏的时间比较快,没有易燃易爆的危险。
  2. 麻醉方法:有吸入麻醉法、气管内插管麻醉法、静脉麻醉法等。

(6)护理配合

  1. 治疗前准备:①配合麻醉师对患儿进行全身检查;②做好全口曲面断层、胸片、血常规及肝肾功能的检查;③嘱患儿术前8小时禁食,4小时禁水,以免麻醉时发生意外;④了解患儿口腔治疗内容,准备治疗用物;⑤准备知情同意书。
  2. 治疗中配合:①防止患儿在半清醒状态下发生坠床;②治疗用物放在便于拿取的地方;③给患儿贴上眼膜,以免磨牙碎片溅入眼睛;④尽量使用橡皮障;⑤在口内操作时注意口内麻醉插管的位置,避免挤压、移位而影响呼吸。
  3. 治疗后护理:①平卧,头偏向一侧,防止呕吐物误吸;②注意生命体征的变化;③半清醒状态下异常躁动,注意避免伤人和自伤,完全清醒后再交与家长;④由于插管刺激,呼吸道黏膜可有轻度水肿,似感冒症状,术后1小时完全清醒后少量饮水,3小时后可自行消失;⑤术后1个月门诊复诊。