飞秒激光制瓣角膜屈光手术临床应用问题及其处理(眼科学 飞秒激光辅助的LASIK手术)

二十年临床回顾性研究，证明了角膜近视屈光手术安全、有效和可预测性强。98%患者手术后可达到良好的屈光矫正，长期并发症发生率低于2%。96%手术者对术后效果满意，与术后裸眼视力好、恢复快、无痛苦、技术先进、设备种类多、个性化手术设计有关；但人群中对手术远期安全性抱信任态度的不足50%。这与术后并发症存在、高度近视眼变化、屈光回退、角膜残留混浊和服务质量差有关。提高手术安全性、保障手术高质量、高度关注远期角膜及眼部状态变化、提升服务质量是提高患者满意度和增加人们对近视手术可信度的重要因素。目前我国亟待解决的问题应注重于手术相关人员规范操作的严格培训；手术相关仪器、设备的及时更新；对病理性高度、超高度近视患者眼部发展的高度关注和严重手术并发症上报制度建立几方面。尤其近几年飞秒激光的临床应用大大降低了角膜并发症的发生率。

飞秒激光种类很多，Femto LDV飞秒激光是首个结构紧凑、可移动的飞秒手术激光系统，它为角膜切削手术的应用提供了一个灵活的、功能强大的平台。其高频率低能量的特点及其精确和高质量角膜瓣制作满足了屈光手术专家对“全激光LASIK手术”良好性能的需求，提高了整个手术的效率。但是，随着临床越来越广泛的应用，手术量逐年增加，手术中和手术后也出现了一些问题，下面进行介绍。

Femto LDV飞秒激光技术

脉冲频率＞1000kHz，高频率使得同等时间单位面积上的光斑更密集，组织分离更细密，角膜瓣及角膜基质表面光滑，不残留任何组织连接，术后快速修复并获得良好术后视觉质量。

小光斑＜2μm×2μm×2μm，低单脉冲能量（＜100nJ）。小光斑，低能量切削后产生微小气泡，掀瓣后气泡立即消失，不会产生不透明气泡层，不需要等待即可进行准分子切削。

超短的脉冲时间250飞秒，越小的脉冲宽度对角膜组织产生持续作用的时间越短，以减少组织损伤。

Femto LDV飞秒激光临床优势：

1. 小光斑、低能量：对周围组织影响最小，切削面产生的气泡最小。

   角膜瓣制作后少量小气泡产生

2. 掀瓣后气泡立即消失：不需要等待立即进入准分子手术程序。

   掀瓣后气泡马上全部消失

3. 不残留任何组织连接：角膜瓣能轻松掀起。
4. 角膜瓣及角膜基质表面光滑：术后快速修复并获得良好术后视觉质量（下图）。

   光滑的基质床

    

   电镜下观察角膜瓣及基质床

5. 眼位固定稳定：杜绝吸引丢失及其他预料之外的结果。
6. 操作便利：Femto LDV飞秒激光适配任何准分子激光设备，患者仅需躺在准分子手术台上即可接受飞秒激光手术，不需要转换手术床位。

ZIEMER Femto LDV飞秒激光技术参数详细见下表。

不同飞秒激光对比

目前市场不同飞秒激光对比见下表。

LDV临床应用

我们观察了60人（120眼）分别应用机械刀制瓣LASIK和FS-LASIK。患者年龄18～41 （25. 3±4. 7）岁，屈光度-2. 75～-10. 75（-6. 35±2. 25）D，散光-1. 5～-4. 5（2. 75±1. 45）D，男性17人，女性13人。平均随机分两组。术后视觉质量评估——主观问卷调查包括：干涩、眼痛、瘙痒、视物不清、夜间眩光、灯光周围晕环、虚影、视物变形、重影、夜间驾车困难、精细操作困难、看书/阅读电脑屏幕困难、整体满意度。采用记录法：总是、多数时候、有时候、极少、无等五分法，程度：5、4、3、2、1分。术后3个月内主诉干涩患者机械刀制瓣LASIK和FSLASIK分别为30%、10%。其余的各项指标均无统计学意义。客观体征评价主要应用泪液三项、地形图各项指标检查，但是结果显示没有明显的统计学差异。没有角膜并发症发生。术后患者均达到手术前预期矫正视力。

总之，经典标准LASIK和现代飞秒激光制瓣LASIK均可以使患者获得良好的术后生活视觉质量；飞秒激光制瓣LASIK术后干眼发生率和程度均低于机械刀制瓣LASIK，可能与飞秒角膜瓣制作薄，角膜神经组织损伤少有关；散光大或切削深患者尽量选择飞秒。瓣薄而均匀、制作安全。同时患者作飞秒激光还可以获得高品质心理享受，患者因手术方式的差异，心理和意识的反应也有一定差异。

临床常见问题及其处理

1. 偏心吸引：指激光手术制瓣时吸引偏位。①原因：多由于患者紧张、注视不良、麻醉不好等，是角膜镜吸引角膜瞬间偏位吸引所致。②处理：松开吸引环，可以再次对好位置进行正位吸引。可以重复吸引2～3次，如果多次吸引会出现结膜下出血，结膜水肿等而使手术不能继续进行。
2. 角膜瓣掀开困难：指激光制作角膜瓣后瓣掀开困难。①原因：激光能量不足、角膜镜与角膜层间杂质、假吸引、角膜瘢痕、层间气泡等。②处理：用圆形尖头瓣分离器由瓣边缘逐渐向中心慢慢分离掀瓣。如果层间气泡过多可以等待几分钟后再进行；如果瓣过薄建议不要硬性掀开，可以改为板层刀重新制瓣，或者次日后重新激光制瓣；如果瓣边缘上皮不完整、瓣过薄可以配戴角膜接触眼镜。
3. 瓣过小、瓣偏位、不全瓣：为制瓣不良，是瓣主要并发症。①原因：角膜镜异常吸引、激光发射异常、切削过程患者眼球偏位等。②处理：最好不要掀开就停止手术。如果瓣已掀开，也尽量重新对好，盖上接触镜，待一段时间后再考虑手术。
4. 瓣游离：指的是瓣无蒂。①原因：同上。②处理：如果瓣的大小、位置合适可以行准分子激光角膜切削，尽量原位对合，戴上角膜接触镜几日。
5. 角膜上皮植入：指角膜板层间有上皮植入。①原因：多数与瓣对合不良、瓣水肿有关。②处理：主要观察上皮生长速度和对视力的影响。如生长速度快、影响视力应当尽早掀开瓣处理上皮。
6. 角膜感染：指手术后角膜的感染。①原因：手术前抗生素应用不规范、睑板腺炎、冲洗等多环节污染可以导致。②处理：需要紧急处理。局部有效抗生素或者抗真菌药物可以联合应用，频繁点眼为主要给药方式，密切随诊观察。
7. 细纹、皱褶、术后瓣移位：手术后发现角膜瓣小的细纹可以不急处理，观察。如果影响视力再处理。发生位置偏移或者皱褶应当尽早掀开角膜瓣进行重新冲洗和对位。
8. 干眼：临床数据证明飞秒激光干眼发生率低于常规机械刀。可能由于飞秒角膜瓣制作薄，角膜神经组织损伤少有关。
9. 其他：DLK、准分子激光切削偏心、视觉质量等异常同常规板层刀LASIK。以前很多书已经论述，处理相同，这里不多述。