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肺胃热炽:清热生津(中医阁 气分证治)

导语:肺胃热炽:清热生津属于中医阁下的气分证治分支内容。本篇围绕中医阁 肺胃热炽:清热生津主题,主要讲述肺胃热炽等方面医学知识。

【临床表现】高热恶热,面赤心烦,或喘息气急,大渴饮冷,蒸蒸汗出,舌苔黄燥,脉洪大而数。

【病机分析】本证为手太阴肺与足阳明胃经无形热邪弥漫之候。肺朝百脉,主一身之气,主宣发。胃为水谷之海,十二经气血之源。故肺胃热盛,则可随十二经气血运行于周身。又,肺主皮毛,胃主肌肉,故肺胃热盛,则皮毛、肌肉皆热,而出现高热恶热。阳明经脉循于面颊,故阳明热盛则面赤。热扰心神则心烦。热邪迫肺,肺气上逆,则喘息气急。高热伤津,则大渴饮冷。里热蒸腾,逼津外泄,则蒸蒸汗出。舌苔黄燥,是里热津伤之兆。脉洪大而数,是热盛于里,气血涌盛之征。

【治法】清热生津

【方药】白虎汤(《温病条辨》)

生石膏(研)一两 知母五钱 生甘草三钱 白粳米一合

水八杯,煮取三杯,分温三服,病退,减后服,不知,再作服。

【方论】方中石膏辛寒,入肺胃二经,清热解肌,达热出表,可除气分之高热。知母苦寒而性润,入肺胃二经,清热养阴。知母配石膏,可增强清热止渴除烦之力。生甘草泻火解毒,配粳米可保养胃气;配石膏则又甘寒生津。本方四药相配,共奏清热生津之功。

若见高热不退,汗出不止,气短神疲,甚则微喘鼻扇,脉洪大而芤,是高热迫津,津液大泄,汗出过多,气随汗泄,气阴两伤的结果。治疗应当一方面清其里热,以祛其邪;另一方面要补益气阴,以防虚脱之虞。方用白虎加人参汤。

白虎加人参汤(《温病条辨》)

即于白虎汤内,加人参三钱

根据我们的经验,人参宜另煎兑入,或用人参粉一钱冲服,既免浪费,疗效又佳。

【文献选录】

  1. “太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热者,辛凉重剂白虎汤主之。”(《温病条辨·上焦篇第七条》)
  2. “太阴温病,脉浮大而芤,汗大出,微喘,甚至鼻孔扇者,白虎加人参汤主之;脉若散大者,急用之,倍人参。”(《温病条辨·上焦篇第八条》)
  3. “形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚,面赤,汗大出者,名曰暑温,在手太阴,白虎汤主之;脉芤甚者,白虎加人参汤主之。”(《温病条辨·上焦篇第二十二条》)
  4. “手太阴暑温,或已经发汗,或未发汗,而汗不止,烦渴而喘,脉洪大有力者,白虎汤主之;脉洪大而芤者,白虎加人参汤主之……”。(《温病条辨·上焦篇第二十六条》)
  5. “太阴伏暑,舌白口渴,有汗,或大汗不止者,银翘散去牛蒡子、元参、芥穗,加杏仁、石膏、黄芩主之;脉洪大,渴甚汗多者,仍用白虎法;脉虚大而芤者,仍用人参白虎法。”(《温病条辨·上焦篇第四十条》)
  6. “面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热,不恶寒,日晡益甚者,传至中焦,阳明温病也。脉浮洪躁甚者,白虎汤主之;脉沉数有力,甚则脉体反小而实者,大承气汤主之。”(《温病条辨·中焦篇第一条》)
  7. “下后无汗脉浮者,银翘汤主之;脉浮洪者,白虎汤主之;脉洪而芤者,白虎加人参汤主之。”(《温病条辨·中焦篇第十三条》)
  8. “白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也,常须识此,勿令误也。”(《温病条辨·上焦篇第九条》)

【按语】第①②③④⑤条皆论手太阴肺经气分热证的证治;第⑥条论足阳明胃经气分热证的证治。二者皆可用白虎汤治疗。手太阴与足阳明同病同治,其原因有五:

  1. 手太阴肺经:“起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”(《灵枢·经脉》)。肺与胃经脉相通,故温邪上受,首先犯肺,顺传于胃,可致肺胃同病。
  2. 肺开窍于鼻,胃开窍于口,温热邪气由口鼻而入,可进而犯肺,或进而犯胃,也可肺胃同病。
  3. 肺朝百脉,主一身之气,主宣发。胃为水谷之海,十二经气血之源。十二经气血皆禀受于胃而宣发于肺,故肺、胃热盛皆可导致身热蒸腾。
  4. 肺主皮毛,胃主肌肉。肺与胃经脉相通,皮毛与肌肉密切相连,故肺胃热盛,均可导致皮毛肌肉皆热,而呈现高热恶热。
  5. 白虎汤之主要药物为石膏、知母,此二药皆入肺经而清肺热,也入胃经而清胃热。故白虎汤既为清手太阴气分大热之剂,亦为清足阳明气分大热之方。

《伤寒论》以白虎汤治阳明经热,为后世树立了清热剂的楷模。《温病条辨》不仅用白虎汤清阳明气分之热,而且又治手太阴气分之热,是吴鞠通继承《伤寒论》,而在理论上和实践上加以发展的具体体现。也为后世古方活用树立了榜样。

第①条“脉浮洪”一句,从脉象上具体反映了白虎汤证的热势。洪脉如钩,来盛去衰,拍拍而浮,如波涛汹涌之势,主里热炽盛,津液已伤。脉浮主气血运行于表,多因表有邪气,气血外达以抗邪,然也有非表证而脉浮者,本条讲“舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热”即无表证之象,而是里热炽盛,蒸腾于外,气血涌于外,故脉象洪而且浮。

“辛凉重剂”一句,讲白虎汤之功用。白虎汤以石膏为君,石膏味辛而性寒,味辛能散,性寒能清,有清热解肌,达热出表之功,配以知母、甘草、粳米则清热之力尤强,且更具生津之力,使祛邪而不伤正。本方与银翘散、桑菊饮均为辛凉之剂,但银翘散、桑菊饮多用轻清宣透之品,以清透肺卫之邪,病位浅而药平和,故称“辛凉平剂”、“辛凉轻剂”。本方药重力猛功专,清气分之大热,故称“辛凉重剂”。正如吴鞠通在本条分注中所说:“辛凉平剂焉能胜任,非虎啸风生,金飙退热,而又能保津液不可”。

第②条论气分高热,大汗不止,伤津耗气,而致里热不解又气阴两伤之候。芤脉之象,浮大中空,乃因高热大汗,津气大伤所致。散脉之象,浮散无根,举之浮散不聚,漫无根蒂,按之则无,主气血耗散,正气将绝,较之芤脉,更为危重。“微喘,甚则鼻孔扇”是高热大汗,肺气大伤,实中挟虚之喘,当与热壅于肺,肺失宣降的实喘相鉴别。本条之证,病本在于气分高热,热不除则汗不止,汗不止则耗气阴,气阴大伤,势将虚脱。正如吴鞠通在本条分注中所说:“浮大而芤,几乎散矣,阴虚而阳不固也。补阴药有鞭长莫及之虞,惟白虎退邪阳,人参固正阳,使阳能生阴,乃救化源欲绝之妙法也。汗涌,鼻扇,脉散,皆化源欲绝之征兆也,”故要“急用之,倍人参”。

白虎加人参汤主治气分热盛而气阴两伤的证候。本条详论气阴两伤之候,而气分高热之候则从略。如仅从本条所引之证来看,则应治以生脉散,而不宜用白虎加人参汤。故读此条所列之证,应参照本条所用之方。以方测证,则知本条证候除“脉浮大而芤,汗大出,微喘,甚至鼻孔扇”之外,还应有第①条所述之:“脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热”诸项。因第①条已详述白虎汤之证,故本条从略,而详论加人参之由。再参照③④⑤⑦条,则更全面而明确。此种写法,吴氏在《温病条辨·凡例》中已明确指出:“此书须前后互参,往往义详于前而略于后,详于后而略于前”。本条写法即白虎汤证已详于前,故略于后。读此条应方、证互参,前后对照,融会贯通,不可孤立地片面理解。

白虎加人参汤为攻补兼施之方,适应于气分热盛而又气阴两伤之证。若仅气分热盛,则只能用白虎汤,不宜用白虎加人参汤。若大汗淋漓,或汗出如油,虚喘气微,脉微欲绝,已成虚脱之势,则宜以生脉散益气固脱,不可再用白虎加人参汤。

第③条“形似伤寒”一句,点出暑温病初起之证与太阳伤寒之证的疑似,以警学者,切莫把二者混为一谈而误用辛温发汗之剂。太阳伤寒初起可见发热恶寒,头痛。暑温初起也可见发热恶寒,头痛之证。但二者病因、病机截然不同:太阳伤寒初起是风寒束表,卫阳被郁,气血凝滞所致,必恶寒甚而发热轻,头痛,周身骨节疼痛,无汗,口不渴,舌苔薄白,脉浮紧。暑温初起则里热炽甚,必发热甚,而其恶寒是暑热伤气,卫外失司的结果,多表现为背部微感畏寒,与伤寒之恶寒重显然不同。暑热上扰清空,也可见头痛,但此种头痛多为头胀而痛,甚则头晕,与伤寒头身酸痛迥然有别。况且伤寒不口渴,暑热口渴甚,伤寒不汗出,暑热大汗出,只要临床详细辨证,是不难区别的。

“右脉洪大而数,左脉反小于右”,与“名曰暑温,在手太阴,白虎汤主之”两句,前后呼应,指出暑温病初起的病变部位和脉象。暑为热极,初起即侵入手太阴肺经气分,故治宜辛凉重剂白虎汤。肺主气,右脉候气的病变,气分热盛,故右脉洪大而数,左脉反小。

第④条明确指出:不论已经用过发汗药,或未用过发汗药,只要具有“汗不止,烦渴而喘,脉洪大有力”的白虎汤证,皆可用白虎汤治疗。白虎汤证俱,脉又洪大而芤的,可用白虎加人参汤治疗。

第⑤条论述伏暑病有属湿热病和属温热病两种类型。二者证候不同,治法亦异。属温热病中白虎汤证者,仍用白虎汤法。属白虎加人参汤证,仍用白虎加人参汤法。

第⑦条论述燥屎内结的阳明腑实证,用过攻下法后,有形热结虽去,无形热邪仍盛的治法——若见无汗脉浮者,其无汗是因津伤无以作汗。脉浮是下后热邪达表之征。治用银翘汤(银花五钱、连翘三钱、竹叶二钱、生甘草一钱、麦冬四钱、细生地四钱),是以轻凉配甘寒之品,宣透热邪而生津;若属于白虎汤适应证者,仍用白虎汤治疗;属于白虎加人参汤适应证者,仍用白虎加人参汤治疗。

第④⑤⑦三条明确地指出:不管在什么情况下,只要具有白虎汤的适应证,即可用白虎汤治疗。吴氏这种“有是证,便用是方”的主导思想,突出地体现了祖国医学“辨证施治”的特点。

第⑥条论述了阳明温病的共同特点,又进一步从脉象上加以区别。温热邪气在足阳明胃和手阳明大肠的病变,均称阳明温病,皆属气分热盛,故二者有共同的症状:“面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热,不恶寒,日晡益甚”。阳明经脉循于面颊,故阳明热盛则面目俱赤。阳明热盛,上迫于肺,热邪壅肺,金实不鸣,则语声重浊。肺热上逆,则呼吸俱粗。热盛伤津,则便闭溲涩。热邪灼津,则舌苔老黄,甚则黑而起芒刺。里热盛,故恶热而不恶寒。日晡乃申时,阳明经气旺于申时,邪在阳明,当其本经主令之时,正气奋起抗邪,故日晡热甚。但二者又有不同:足阳明胃之病变属无形热盛,其热邪蒸腾于外,逼迫气血外涌,故其脉象浮洪而躁动不安。其证虽有大便闭,但尚未炼结成实,故必无腹满痛拒按。手阳明大肠之病变属有形热结,大肠热邪与燥屎相结,阻滞气机,气血内闭,故其脉象沉数有力,如燥结特甚,气血内闭特甚,则可见脉体反小而实。其证不仅大便闭,同时又必有腹满痛拒按。吴鞠通从脉象上区别此二证,实际上是以脉象论病机,病机不同,治法亦异。足阳明胃之无形热盛,蒸腾于外,当因势利导,用白虎汤辛寒清气,达热出表;手阳明大肠有形热结盘踞于内,则用大承气汤下之。

以上七条分别论述了白虎汤及白虎加人参汤的适应证。

第⑧条论述白虎汤的禁忌证。

  1. “脉浮弦而细者,不可与也”:脉细主阴虚血少,脉弦主筋脉拘急,弦细并见,是阴虚血少不能柔养筋脉,筋脉拘急,欲作虚风内动之兆。此类脉象不应见浮象,其浮者,乃又有外感邪气所致。阴虚外感之体,虽有热象,不可用白虎汤。
  2. “脉沉者,不可与也”:脉沉有二种情况:一为沉实有力;一为沉而无力。沉实有力之脉,多见于阳明腑实证,治当攻下,非白虎汤力所能及,故不用白虎汤。沉而无力之脉,多见于肾阳衰微之证。肾阳衰微,火不归元,浮阳外越,假热真寒,也可见身热,面赤,口渴之假象。然其身虽热,却欲被覆向火;面虽赤,而浮红娇嫩;口虽渴,而不能饮,或喜热饮。与白虎汤证之壮热,口渴饮冷,满面红赤截然不同,当然更不能用白虎汤再伤其阳。又有中气素虚而脉沉之患者,亦每见身热自汗,状似白虎汤证。然其病机属气虚阳浮,故身热多发于劳累耗气之后,汗出乃因气虚不能固表,且又兼见气短,神疲,脉沉弱无力等象,须与白虎汤证相鉴别。
  3. “不渴者,不可与也”:虽发热而口不渴,是湿热之证。湿热未化燥,没有伤津液,故口不渴。治疗不能用白虎汤,以防冰伏湿邪。也有温热病进入营血,而口反不渴者,但舌必绛,脉必细,身灼热,与白虎汤证亦显然有别。
  4. “汗不出者,不可与也”:身热而汗不出,一为表有寒邪;一为津液大亏。暑温病中的寒湿困表,暑热内蕴之证,是外感寒湿,困束肌表,闭塞腠理而致暑热内蕴,不得外发。其人虽有身热,口渴,面赤等暑热里证;但又有恶寒,无汗,头身重痛等寒湿表证。治当解表与清暑并施,方用新加香薷饮,而不能用白虎汤单纯清其里热,以防寒凉郁遏,反致表闭病深。吴鞠通《温病条辨·上焦篇第二十四条》所云:“手太阴暑温,如上条证,但汗不出者,新加香薷饮主之”,即指此而言。吴氏在本条分注中又云:“证如上条,指形似伤寒,右脉洪大,左手反小,面赤口渴而言,但以汗不能自出,表实为异,故用香薷饮发暑邪之表也”。此论更进一步明确地指出了“汗不出者”不能用白虎汤的道理。由此推论,广而言之,凡表有寒邪困束而汗不出者,虽有高热,亦不可用白虎汤。

温病津液大亏,无源作汗,亦可见身热、口渴而汗不出,当以养阴生津为法,治用甘寒之品以清热生津,而不能单纯用白虎汤大寒清热之剂。

总之,白虎汤是治气分热炽之良剂,但非大热,大渴,大汗,脉洪大者,不可与之。若用之不当,为患亦深。本条以两种脉象和两种症状为例,论述白虎汤之禁忌证,发人深思。正如吴氏在本条分注中所云:“此白虎之禁忌也。按白虎慓悍,邪重非其力不举,用之得当,原有立竿见影之妙,若用之不当,祸不旋踵,懦者多不敢用,未免坐误事机;孟浪者,不问其脉证之若何,一概用之,甚至石膏用至斤余之多,应手而效者固多,应手而毙者亦复不少。皆未真知确见其所以然之故,故手下无准的也”。

【验案】

例一:肺胃热炽

胡某女 52岁 1964年5月6日初诊 东直门医院病房

患者因重症肌无力,住院已将半年,每日服用八珍汤、十全大补汤等剂,四天前陡然发热38.5℃,病情恶化。此次发热前每天只在饭前注射两次新斯的明,目前必须增加药量,否则不能坚持吃完一顿饭。病情恶化,体温逐增,遂请全院老大夫会诊。

病人面色萎黄,形体消瘦,精神不振,舌胖苔白糙老且干,两脉虚濡而数,按之细弦且数,自述心烦梦多,小溲色黄,大便两日未行,身热颇壮,体温39.4℃,从协和医院借来铁肺准备抢救。会诊时,诸医皆曰:气血大虚,必须甘温以除大热。余曰:前服参、芪、桂、附诸药皆甘温也,何其不见效?诸医又曰:原方力量太小,应增加剂量。余曰:个人看法,本属虚人,也能生实病,我所说实病,包括新感病、传染病或其他实证。故请经治医生用冰箱冷水少少与之。病人非常喜饮,又多给了一些,病人仍想多喝,将一杯(约300毫升)喝完,病人说:“我还想喝”,遂又给约300毫升。饮毕自觉头身有小汗出,心情愉快,即时安睡。余曰:病人素体气血不足,用甘温补中,本属对证。但目前非本虚为主,乃标热为主,如是虚热,病人何能饮冰水600毫升,且饮后小汗出而入睡?根据其舌胖苔白糙老且干,两脉虚濡而数,按之细弦且数,心烦梦多,溲黄便秘,断定是阳明气分之热,故改用白虎汤。

生石膏25克 生甘草10克 知母10克 粳米60克 煎100毫升分两次服。 一剂

二诊 1964年5月7日

昨服白虎汤后,夜间汗出而身热已退,体温37℃,两脉虚濡而滑,按之细弱,弦数之象已无。病人今日精神甚佳,食欲亦增,心烦减而夜寐甚安,大便已通,小溲甚畅,舌胖苔已滑润,改用甘寒生津益气方法,以善其后。

生石膏12克 沙参10克 麦门冬10克 生甘草10克 知母3克 一剂

三诊 1964年5月8日

据病房医护同志说,病人已痊愈。余云:可以停药,仍请经管医生处理。后来亦未用铁肺,病人一切如常。

【按】白虎汤是治阳明气分热证常用之方,以高热,大渴,脉洪大有力,汗出较多为其主证。在久病或慢性病人,特别是虚衰患者,往往在临床中多不敢应用。本病人为重症肌无力,经常须用补阳、益气、兴奋药,有时在吃饭前必须注射新斯的明,否则难以吃进。在这种情况下,虽然发热,口干渴,脉数或较有力,易从虚的方面考虑,每以甘温除热为其主旨。但是,不能简单地,不加分析,不细辨证。我们知道,虚人也能有实病,长期患慢性病的人,也能有新感。这就必须仔细辨证,在辨证精确的基础上做好试治,试治肯定之后再行放手用药。

会诊之后,多数医生同意大量温补,但根据脉、舌、症状及用冰水试饮,饮进600毫升之后,病人能入睡,这才肯定其属热证,属白虎汤证,结果服药而愈。

例二:暑温阳气大伤,汗出肢冷

钱某男 51岁 1960年8月29日初诊

两天来身热头晕,阵阵恶寒,右脉洪大而数,左手略小,面赤口渴,头面汗出较多,昨服藿香正气散加减方:藿香10克 苏叶6克 佩兰叶10克 半夏10克 白术6克 厚朴6克 白芷6克 生姜三片 大枣五枚 一剂。

服药后汗出更多,夜间四肢发冷,今晨面色苍白,两脉虚大而芤,遍体汗出,口渴欲饮,心慌气短,神志欠清,喘息气急,舌苔白腻。此暑温热蕴,津液大伤,本当益气兼以折热,误服辛散伤津之品,急予益气生津,达热出表,防其神昏致厥。

生石膏30克(先煎) 知母15克 生甘草10克 粳米30克 生黄芪30克 五味子10克 西洋参粉6克即刻先服 一剂

二诊 1960年8月30日

药后汗出已止,身热渐退,口渴喘息皆止,已能安眠,小溲甚少,两脉已由虚大而芤转为细弱小滑,头面汗出甚少,面仍略红,口干渴亦行缓解。暑温误汗之后,正气大伤,津液过耗,昨服益气生津之品,虽见小效,尚不足恃,再以甘温益气,甘寒生津,兼以祛暑,以观其后。原方减生石膏为15克,加党参12克 二剂

三诊 1960年9月2日

前药连投两剂之后,身热已退净而汗出亦止,喘息已平,口仍干渴,面色正常,精神好,两脉细弱且滑,大便通而小溲渐利。暑温误汗之后,气津皆伤,今观舌质偏红,苔白略干,虽汗止气复,然阴津尚未全复,改用甘寒益气,兼祛虚热。饮食当慎,生冷黏甜皆忌。

北沙参25克 太子参10克 生黄芪18克 五味子10克 麦门冬12克 生白芍25克 鲜荷叶半张(撕碎入煎) 二剂

上药又服两剂,诸症皆安,饮食睡眠皆如常,经休息一周后而上班工作。

【按】暑温面赤口渴,头面汗出较多,早期以暑热为主,而晚期当考虑正气不足为主,因暑伤元气,汗为心液,过汗亡阳,津液受伤,故用白虎必加参、芪。