复发转移性乳腺癌保乳术术后局部复发的放疗(乳腺肿瘤学 复发转移性乳腺癌的放疗)

保乳术术后局部复发的总体预后

超过1/3保乳手术后的乳房局部复发并不是体检发现异常，而是通过随访的影像学诊断，尤其是乳房X线片发现的。其中，有60%～70%的复发发生在原瘤床范围，只有5%～10%的局部复发患者同时存在远处转移；另外有5%～10%的患者发现复发时范围已广泛，失去了手术机会，其预后类似于乳房切除术后胸壁弥散复发或炎性乳腺癌患者。局部复发患者可以接受挽救性乳房切除，所以总体预后好于乳房切除术后胸壁复发患者。

可手术的孤立性复发患者通过挽救性乳房切除术可以获得60%～70%的5年局部控制率和约85%的总生存率。与胸壁复发患者高达75%的后续远处转移率不同，孤立性乳房复发后续的远处转移率在40%左右。Galber等报道了341例保乳术和全乳放疗后局部复发患者的长期预后，5年无病生存率和总生存率分别为61%和85%。影响复发患者生存率的主要预后因素包括复发肿瘤组织学类型（浸润性癌、导管原位癌）、年龄、有无挽救性乳房切除的指征、复发距术后放疗的无病间期、腋窝淋巴结转移数目以及原发肿瘤组织学类型等。虽然，总体预后比乳房切除术后复发的预后好，但是来自NSABP的B-13、B-14、B-19、B-20、B-23中3 799例N0的保乳术后患者与未复发患者相比，即使是单纯的同侧乳房复发也带来远处转移概率显著增高和死亡风险明显增大。同侧乳房复发患者的5年无远处转移生存率和总生存率分别为66.9%和76.6%；区域淋巴结复发者的5年无远处转移生存率和总生存率更低，分别为27.8%和34.9%。单纯同侧乳房复发患者死亡风险在激素受体阳性和阴性患者中分别是未复发患者的3.32倍和4.49倍；而区域淋巴结复发患者死亡风险更高，在激素受体阳性和阴性患者中分别是未复发患者的6.43倍和19.84倍，这说明即使是预后相对好的同侧乳房内复发，局部复发在一定程度上提示存在全身疾病进展的先兆。

保乳术术后局部复发的放疗

虽然挽救性乳房切除（可行即时乳房重建术）是主要的挽救性治疗措施，其他局部治疗手段也在不断探索中，包括再次肿块扩大切除、肿块扩大切除配合全乳再次放疗，以及肿块扩大切除配合部分乳腺照射等。再次保乳治疗的主要理论依据是复发患者的后续乳房局部复发比例为19%～50%，所以不是所有复发患者必须接受全乳切除。当然，这些探索都是相对小样本、高选择性的病例，再次治疗的技术是很重要的考虑因素。尤其是再次乳房照射，建议采用与首次治疗不同的技术，如近距离插植或三维适形外照射，使得两次照射的靶区外正常组织高剂量区域不完全叠加，减少后期放射损伤。