乳腺癌患者的妊娠问题及计划生育(乳腺肿瘤学 乳腺癌患者术后生育功能)

乳腺癌患者的妊娠安全

妊娠是否会使乳腺癌患者预后变差，尤其是对于激素受体阳性的女性。目前尚无妊娠对乳腺癌复发和生存率影响的前瞻性研究。几项回顾性研究表明，乳腺癌患者妊娠并无生存率降低和复发率升高，但这些研究都存在明显的偏倚。Ives等对西澳大利亚2 539例<45岁确诊为乳腺癌女性进行研究，探讨妊娠与转移的关系。在此项研究中，有123例（5%）患乳腺癌后怀孕，这些女性中只有50例（41%）接受了化疗。与以前的研究结果一致，在随访中患乳腺癌后妊娠者的生存率更高，而且如果能在确诊至2年后再妊娠这种效应会更强。尽管这些数据是可靠的，但所有研究都受到“健康母亲”效应的影响，即患乳腺癌后怀孕的女性都比较健康，在基线上比那些未怀孕的女性复发率要低。怀孕后的高激素水平可能带来有益的生物学效应。高剂量的雌激素和孕激素对乳腺癌的治疗是有效的，在体外实验和动物模型中都可以见到抗癌效应，可能与胰岛素生长因子通路转导的信号有关。

通常推荐乳腺癌患者至少等到治疗后2年再考虑怀孕，以避开复发风险高峰。但是，目前并没有提前怀孕对疾病转归不利的数据。一些非常年轻的患者和淋巴结阳性的患者可能会延迟怀孕来降低复发的风险。虽然患乳腺癌的女性诊断后的最初几年里复发风险较高，但生育能力也随年龄逐渐衰退。激素受体阳性的女性患者，通常推荐服用他莫昔芬5年的治疗，这段时间内禁忌妊娠。这对有些女性来说存在问题，因为生育能力随年龄而衰退，有些人可能放弃他莫昔芬5年的疗程而早些怀孕。

乳腺癌患者的妊娠和哺乳

有乳腺癌病史的女性生育能力和妊娠转归的相关数据都比较少。有统计表明，5%～15%的年轻乳腺癌患者在确诊后至少怀孕过1次，无证据表明乳腺癌会影响胎儿的发育，甚至遗传给胎儿，也尚未发现后代中有出生缺陷。3项对约4 000例早年癌症患者的后代研究显示，在癌症和畸形的发生率上无统计学差异。尽管尚无明确数据，过去接受细胞毒化疗的女性可能存在围产期并发症的风险（如接受蒽环类药物和曲妥珠单抗造成的心肌病）。未来这一领域的研究要保障有乳腺癌治疗史的女性在孕期内接受高危产科监护。

有孩子的乳腺癌女性可能希望能亲自哺乳。局部治疗的程度会影响正常的乳腺解剖，从而影响乳腺分泌乳汁的能力。接受一侧乳房切除术的女性可以经对侧哺乳。由于缺少一个乳房，乳汁量可能有限。哺乳期内，哺乳侧的乳房胀满与对侧胸壁或重建的乳房外形上的不对称会更加明显。对于接受保乳手术的女性，切除中心区的肿瘤，尤其是影响到乳头－乳晕复合体时更容易影响哺乳。放疗会造成乳腺组织内小叶硬化和萎缩，这也会限制乳汁分泌。治疗后的乳房此时不够充盈可能造成不对称的问题。有些女性反映出乳量较少或婴儿更偏爱健侧乳房，而且只有25%的女性经患侧乳房成功授乳。尽管哺乳无论对绝经前还是绝经后乳腺癌的发病有肯定的保护作用，但尚无研究评价乳腺癌患者从哺乳中获益。

总的来说，患癌后怀孕的女性生活质量并没有太大的改变。孕育生命可能反而会使她们有“正常人”的感觉，对生命更加抱有希望。

乳腺癌患者的计划生育

治疗后女性如果想避孕可以采取多种避孕方式，但出于对乳腺癌预后考虑，通常不推荐乳腺癌患者改变激素水平来避孕。避孕套或宫内节育器（IUD）可以用于避免意外妊娠。尚无明确证据表明诱发排卵和体外受精可能会增加乳腺癌的发病风险，但已有体外受精可能会增加有个人史或家族史者发病风险的报道。体外受精已经用于乳腺癌患者，但对刺激的反应和随后的受孕率并不是最理想的。

年轻的乳腺癌患者希望能够降低复发风险，也希望能够重新回归过去的状态，继续美好的生活。她们希望能避免提前绝经，希望能在未来生育属于自己的孩子。专业医务人员应该与年轻患者讨论这些问题，兼顾疾病的风险和患者自身的需求，提醒各种治疗的风险和获益，使年轻患者在保证生理功能恢复的同时，达到最佳的社会心理状态，提高生活质量。

（裘佳佳）