乳腺癌肝转移的临床特征及诊断(乳腺肿瘤学 乳腺癌肝转移的处理)
临床表现
乳腺癌肝转移的患者往往伴有其他部位的复发或转移，如伴有骨转移，可能会出现骨转移的相关症状如骨痛等，伴有肺转移则会出现肺转移的相关症状如胸闷、咳嗽等。乳腺癌肝转移早期常无特异性的症状，一般随着病情进展会出现乏力、消瘦、低热、纳差，以及肝区隐痛不适，继而出现肝大、腹部肿块、腹腔积液、腹胀及疼痛等，还有些患者可能出现黄疸。肝区疼痛是由于肿瘤增大使肝包膜张力增加，或癌结节破裂出血所致，表现为持续性疼痛、呼吸时肝区痛加重及急腹症表现。纳差常因肝功能损害、肿瘤压迫胃肠道等所致。腹胀是因肿瘤巨大、腹腔积液以及肝功能障碍引起。消瘦、乏力由恶性肿瘤的代谢消耗与进食少、营养不良等引起。腹块可表现为左肝剑突下肿块和右肝肋下肿块或由于转移性肝肿瘤占位导致肝大。发热是因肿瘤组织坏死、合并感染以及肿瘤代谢产物引起。黄疸多为晚期表现，但也可为胆管癌栓所致，亦可合并肝细胞性黄疸。肝功能减退可以导致水肿、肾功能衰竭、肝昏迷等。
影像学检查
目前肝转移癌各种检查方法的目的在于早期发现、早期诊断，包括超声、CT及MRI等。
超声检查
超声检查是最简便易行的检测手段之一，有廉价、应用广泛、无创和对肝转移的界定敏感等优势。它的局限性在于不能够特征性地描绘实性病变是转移抑或是其他的良性病变。另外，超声检查受操作者主观影响较大。乳腺癌术后患者脂肪肝的比例较高，在脂肪肝背景下的肝转移，典型者为圆形，呈不均质低回声，边界清楚，肿块与脂肪肝之间的回声差异较明显，常无低回声晕环，多发时则表现为筛网征。无脂肪肝背景下的肝转移声像图常表现为牛眼样结构。
国内黄建国等对超声造影在乳腺癌肝转移的诊断中的价值进行了探讨。89例常规超声疑似乳腺癌肝转移者，经相关病理学检查及临床追踪半年以上确诊为乳腺癌肝转移48例，良性41例，常规超声诊断乳腺癌肝转移的准确率为53.93%（48/89例）。48例乳腺癌肝转移超声造影正确诊断47例，超声造影漏诊乳腺癌肝转移2例。超声造影对乳腺癌肝转移诊断的敏感度为97.92%（47/48例），假阴性率为2.08%（1/48例）。以快进快出作为诊断乳腺癌肝转移的特异度为100%（41/41例）。超声造影对乳腺癌肝转移诊断的准确率及真阳性率为98.88%（88/89例），阳性预测值为100%（47/47例），阴性预测值为97.62%（41/42例）。结论是超声造影有助于乳腺癌肝转移在声像图上与不典型的血管瘤、局灶性脂肪缺失或局灶性脂肪变、囊液黏稠性肝囊肿、肝硬化结节等肝内局灶性病变的鉴别诊断，以及早期发现乳腺癌肝内较小的转移灶，提高超声对乳腺癌肝转移诊断的准确率和检出率。
张彦等回顾性分析了105例乳腺癌肝转移的超声声像图特点及穿刺活检结果。乳腺癌肝转移声像图为实性结节或肿块，大多数为低回声（86.6%，91/105例）。较小者（≤3cm）形态多规整，边界清晰，内部回声多分布均匀；较大者（>3cm）形态多不规整，边界模糊，内部回声多分布不均匀。血流信号不能作为诊断的重要依据，但仅靠声像图不能明确病变的组织学类型。彩色多普勒超声引导下穿刺活检术的应用可弥补这一不足，所有病例穿刺活检后均无严重并发症发生。
CT
CT具有较高的分辨率，能显示病变的形态、范围、结构及密度等改变。输注造影剂时或输注后即刻行动态扫描，可分辨出血管瘤和血运相对较少的转移性病变，再加上肝薄层扫描，可发现更小的肝转移瘤。随着设备的完善及技术的改进，目前CT可以发现直径<1cm的癌灶。转移性肝癌在CT平扫的表现，绝大部分病灶密度低于同一扫描层面的肝实质密度，但在少部分肝呈弥漫性脂肪变的病例中，转移癌的密度可高于肝实质。肝转移癌的CT表现复杂多样，同一患者，弥漫多发性的转移癌各个病灶亦可呈大小不等、密度不同、边缘有或无强化等不同的表现。在增强CT扫描中，癌灶和肝组织密度均有不同程度的增强。增强后癌灶的CT表现有以下几种：①病灶边缘强化，大部分仍低于正常肝实质；②整个病灶均匀或不均匀强化，通常低于正常肝组织，而且两者密度差异增加；③囊样改变，大的病灶中心坏死，中心密度低于边缘部分；④牛眼征，即病灶中心密度低，边缘强化，最外层密度又低于肝实质；⑤晕圈征，病灶边缘强化，形似包膜。
MRI
由于正常肝组织与转移灶组织的差异以及正常解剖结构与病变结构的差异，MRI具有较高的分辨率。与传统检查方法相比，MRI还有其他优点如无辐射、无造影剂过敏反应等。MRI最大的不足是患者和呼吸运动可能形成伪影，但通过使用更快速、功率更大的机器而得以校正。Walker等采用全身MRI短时间反转恢复法（short tau inversion recovery, STIR）对17例乳腺癌患者进行随访观察，结果有5例发现明显肝转移，而在全身CT仅发现3例。在发现其他部位转移灶方面，MRI也有较大的优势。MRI可用来评价肝病变并帮助鉴别良性、恶性肿块。应用三维多平面扫描，能够确定病灶的大小部位以及与重要解剖结构的毗邻关系。自旋回波序列T1加权像上转移灶显示为低信号，T2加权像在病变定位和定性上则具优势。Noone等对MRI在诊断明确乳腺癌患者肝内小结节是否为转移性质的作用进行了研究，结果发现真阳性为20/21例，真阴性为13/13例，假阳性为0/13例，假阴性为1/21例，灵敏度为95%，特异度为100%。
实验室检查
肝功能检查
乳腺癌肝转移在转移初期肝功能往往正常，碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶（LDH）常升高。随着肿瘤的发展，肝功能受到不同程度的损害，表现为胆红素、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）等升高。但由于转移性肝癌多数不伴有肝炎、肝硬化等合并症，所以肝的代偿功能较强。在原发性肝癌中常出现的白/球蛋白比例倒置、凝血酶原时间延长等异常，在转移性肝癌中极少出现。血清5'-核苷核酸酶在肝转移癌中有较高的敏感度和一定的特异度。LDH同工酶检测，转移性肝癌表现为LDH5 LDH4。
肿瘤标记检测
血清标记CA153、CEA和CA125等在部分乳腺癌肝转移患者中升高，而且随着肿瘤的增大及肿瘤负荷的增加，这些标记渐进性增高，所以这些标记的检测有助于监测疾病的进展。另外，这些标记的动态检测有助于评价治疗效果。甲胎蛋白（AFP）的检测有助于肝转移与原发性肝癌的鉴别。
病理学特征
肝转移癌以弥漫多发、大小不一为特点，可散布于肝的一叶或整个肝脏，也有形成巨块。但也有部分为单发性转移癌，单发癌灶多位于靠近肝边缘的肝实质内。癌结节外观多呈灰白色，质地较硬，四周边缘隆起，中间凹陷，与四周肝组织常有明显分界，包膜多完整。只有当肿瘤呈弥漫性分布，或者肿瘤体积进行性增大时，可引起肝大。肝边缘因肿瘤隆起而呈结节状或分叶状。肝转移癌的组织学特征与原发性乳腺癌相类似，往往因细胞分化差，难以根据形态特点确定其来源。转移性肝癌很少合并肝硬化。肝硬化较少发生转移性癌的原因是硬变的肝血液循环障碍和结缔组织改变，限制了癌细胞的侵袭、转移和发展。
诊断和鉴别诊断
诊断依据
临床上诊断乳腺癌肝转移的主要依据：①有原发性乳腺癌病史或依据；②有肝部肿瘤的临床表现如腹胀、纳差等；③实验室肝脏酶学改变，可有CA153等升高，而AFP不高；④影像学检查发现肝内占位性病变，多为散在多发的占位性病变，超声显像时可见牛眼征，且多无肝硬化声像；⑤肝穿刺活检证实。
鉴别诊断
（1）原发性肝癌：原发性肝癌常有慢性肝炎病史，病毒血清标记常呈阳性，且大部分伴有肝硬化。原发性肝癌症状较明显，表现为乏力、消瘦、纳差、低热、右上腹痛、腹腔积液和黄疸等。病情多较重，发展快，黄疸和腹腔积液出现早。影像学多表现为单发结节，晚期出现肝内播散也可为多发。血清AFP检测往往升高。乳腺癌肝转移有乳腺癌的病史或依据，肝症状不明显，影像学常表现为多发结节，肝功能检测一般正常，血清AFP检查很少阳性。
（2）肝血管肿瘤：病程长，发展缓慢，临床表现轻，实验室酶学检查阴性，B超为高回声均质病灶，CT增强后有填充，肝血池扫描阳性。
（3）肝囊肿：病史长，发展慢，患者一般情况好，B超示肝内液性暗区等。
（4）肝脓肿：常有肝外感染病史，突发性寒战、高热、肝区痛，外周血白细胞升高，中性粒细胞增多，超声可见液平，穿刺有脓液，细菌培养阳性。
（5）肝肉瘤：此病少见，无肝外原发癌病史，病灶多呈大片、局限性，发展险恶。