乳腺癌保乳术术后局部复发的肿瘤(乳腺肿瘤学 乳腺癌保乳术术后局部复发的处理)

肿瘤部位

乳腺癌保乳治疗后的局部复发与肿瘤的不同部位及残留有关。许多学者根据复发病灶与原发肿瘤的位置关系，对复发进行分类。真性复发主要集中在原发病灶及其周围乳腺组织内，乳腺其他部位的复发较少，即使未行放疗也是如此。放疗后复发往往位于乳腺瘤床加量照射区域内；近邻瘤床加量照射区域的复发称为边缘遗漏（maiginl miss），两者占局部复发的75%；而病理类型不同或远离原发肿瘤部位的新原发癌包括对侧乳腺的复发称为第二原发癌。其他未进行分类的复发，包括位于皮肤的复发、乳腺内弥漫性的慢性复发。

GAGE等报道了1 628例乳腺癌保乳手术+放疗（包括对原发部位至少60Gy的照射剂量）的术后随访资料，中位随访期116个月，真性复发（包括边缘遗漏）复发率在手术后2～7年为1.3%～1.8%，10年后降至0.4%。与此相反，乳腺内其他部位的复发在保乳治疗后8年内每年上升并保持较高水平。患侧乳房皮肤的复发较少见，若出现则提示预后不佳。Kurtz等同样发现，保乳治疗5年后32%的复发位于远离原发灶的位置，与对侧乳腺癌发生的危险性相似，这说明全乳放疗虽然能杀死许多中心性乳腺癌，但不能防止第二原发癌的发生。因此，保乳患者放疗后需要对侧乳房进行密切监测，注意筛查第二原发癌。

加拿大British Columbia癌症中心的Truong等对6 020例新诊断的pT1～2 N0～1 M0浸润性乳腺癌患者行保乳治疗后进行了回顾性分析，发现有289例患者出现经病理证实的同侧乳房肿瘤复发，真性复发和新原发癌两组患者诊断时的年龄分布、复发年龄、原发肿瘤病理类型、肿瘤大小、病理分级、淋巴结状况、脉管瘤栓以及ER状况差异无统计学意义（P > 0.050）。比较两种复发方式的预后，结果显示保乳治疗后新原发癌患者中位复发时间（6.3年）显著长于真性复发患者（4.7年，P = 0.001），两组患者无远处转移生存率和OS差异均无统计学意义。

肿瘤大小

目前的研究结果均显示，随着肿瘤体积增大，乳腺癌保乳治疗的局部复发率呈上升趋势。同时，原发肿瘤体积占乳房容积的比例（肿瘤/乳房比值）过大时，外科技术难以保证满意的乳房外观。因此，针对中国女性较小的乳房，NCCN乳腺癌指南将保乳治疗肿瘤最大直径限于≤3cm。在临床触诊肿瘤为4～5cm者，可通过新辅助治疗降期后实施保乳术。通常乳房较小的病例，肿瘤易较早发现。乳房较大且肿瘤位置较深时，临床触诊难以发现，应结合影像学检查早期诊断。有时尽管肿瘤较大，但当肿瘤/乳房比值较小时仍可保证进行足够的肿瘤周围组织切除。NSABP中有5项临床试验的meta分析显示，肿瘤大小（≤2cm，>2.1cm）与其他部位局部复发相关，但与同侧乳房复发无关。Tartter分析了674例保乳手术的标本，发现肿瘤大小是影响切缘情况及局部复发的独立预后因素。

新辅助化疗关系

新辅助化疗（neoadjuvant therapy, NAT）可使乳腺癌原发肿瘤缩小，这是否会降低保乳手术后的局部复发率呢？NSABP B-18试验将1 523例患者随机分为先手术再化疗组和新辅助化疗后再接受手术组。新辅助化疗使得27%的患者改为保乳手术，提示新辅助化疗可对乳腺癌进行降级、降期而增加保乳的机会。该试验随访9年的结果提示，两组患者的局部复发率分别为7.6%和10.7%，差异无统计学意义（P > 0.05）。Chen等研究发现，新辅助化疗后行保乳术患者的5年同侧乳腺肿瘤无复发与局部无复发生存率分别提高4%和7%。Rouzier等对594例T2～3的乳腺癌患者新辅助化疗后保乳，加术后放疗，并与改良根治术组对比。中位随访67个月，发现两者局部复发率差异无统计学意义（P = 0.60）。研究提示新辅助化疗后保乳治疗并不能降低局部复发率。这是因为新辅助化疗可以改变肿瘤的大小，却不能改变肿瘤的生物学行为。实际上，在规范化治疗的前提下，保乳术后的局部复发更多与乳腺癌本身的生物学特性相关。