乳腺癌保乳术术后局部复发的家族因素(乳腺肿瘤学 乳腺癌保乳术术后局部复发的处理)

乳腺癌保乳手术后的局部复发（local recurrence, LR）有两种形式：一种是癌前病变或亚临床病灶的癌细胞未被手术或放疗清除导致的真性复发（true recurrence, TR）；另一种是出现了组织学类型或肿瘤部位不同于第一原发癌的新原发灶（new primary, NP），即第二原发癌。两种局部复发均会增加乳腺癌患者的远处转移发生率和死亡率。目前资料表明，两种形式的局部复发与以下因素有关。

家族史中，基因易感性被认为是导致保乳治疗失败的因素之一。研究发现，乳腺癌遗传易感性与BRCA-1和BRCA-2等基因的突变有关。那么，乳腺癌患者易感基因突变是否增加保乳治疗后局部复发的机会呢？研究表明，有家族史患者保乳术后TR复发风险相对较低，而NP风险明显增高。新近多项研究发现，有家族史乳腺癌患者在保乳手术加放疗后，其TR率、远处转移率、DFS以及对侧乳腺癌发生率与无家族史患者相比并无显著性差异。有明显家族史的患者，在保乳术后更趋于发生一种新的原发乳腺癌。

有家族史患者中，BRCA-1基因突变携带者多为乳腺浸润性癌，分化相对差，组织学分级相对高。两项欧洲的研究报道显示，BRCA-1相关性乳腺癌较散发性乳腺癌预后相似，甚至更差，对侧患乳腺癌的危险性显著增高。这是因为其完全不同的病理组织学特点所致，BRCA-1基因突变相关性乳腺癌具有髓样癌比例高、肿瘤细胞低分化比例高、三阴性乳腺癌比例高等特点。BRCA-2相关肿瘤的表型更具多样性，目前对其特征的了解较BRCA-1少。有明显家族史的遗传性乳腺癌并不比散发性乳腺癌保乳治疗后有更高的局部、区域复发或远处转移等治疗失败率，但遗传基因的表达异常可以提示某些乳腺癌在保乳术后是否更容易复发。在2011年第34届美国圣．安东尼奥乳腺癌年会上Liu博士报道了一项基因差异预测乳腺癌复发时间的研究，发现激素受体阳性乳腺癌存在基因表达的差异，这些差异可区分不同复发时间的亚型，并决定是否会早期复发、晚期复发或根本不会复发，临床上将有助于治疗方案的调整和改善患者转归。荷兰一项5 065例BRCA-1/2突变携带者发生对侧乳腺癌风险的报道显示，中位随访9.2年，BRCA-1携带者累计对侧乳腺癌发生率为20.3%（P < 0.01），BRCA-2携带者为11.1%（P 40岁组为11.6%（P < 0.05）。提示<40岁BRCA-1携带者对侧患乳腺癌的发生风险显著增高。

乳腺癌发病年龄越小往往提示存在携带乳腺癌易感基因的可能性越大，BRCA-1基因突变携带者40岁以前罹患乳腺癌的风险是20%，70岁以前的累计风险是80%。对于存在BRCA-1或BRCA-2基因突变的年轻乳腺癌患者，因考虑到以后残余乳腺和对侧乳腺癌复发或新发的风险，可行患侧乳腺癌改良根治手术、对侧预防性全乳切除联合乳房再造。JCRT研究了201例年龄<36岁的乳腺癌患者，发现有家族史的年轻乳腺癌者BRCA-1或BRCA-2突变率高，保乳术后5年局部复发率3%，对侧乳腺癌发生率14%；而无家族史的局部复发率14%，对侧乳腺癌发生率3%。多因素分析表明，有家族史的患者局部复发的相对危险度为0.2，发生对侧乳腺癌的相对危险度为5.7，因此年轻并有家族史的乳腺癌患者具有乳腺癌遗传易感性，接受保乳治疗后对侧乳腺癌发生率较高，保乳质量评估时应予充分考虑。最近有报道显示，BRCA-1/BRCA-2基因与放疗修复基因相邻，基因突变可能提示放疗敏感，提示有家族史乳腺癌患者比无家族史患者有更低的局部复发率，更高的对侧乳腺癌发生率。