三阴性乳腺癌的辅助化疗(乳腺肿瘤学 三阴性乳腺癌)

由于三阴性乳腺癌患者一旦复发转移，其治疗方法有限，预后极差，所以探讨怎样使三阴性乳腺癌术后辅助化疗更有效，使更多的早期三阴性乳腺癌患者经过有效的、有针对性的辅助内科治疗，能够进一步降低复发转移概率，尤其是如何降低三阴性乳腺癌远处转移是延长患者生存的关键。

一、含蒽环类及紫杉类辅助化疗

基于2项随机蒽环类辅助化疗的回顾性分析，与不进行辅助化疗比较，含蒽环类辅助化疗对于分层为ER阴性/HER-2阴性的BLBC者的无复发生存（RFS）获益HR = 0.54（95% CI=0.27～1.08），而ER阴性/HER-2阴性非BLBC者的RFS获益HR = 0.35（95% CI = 0.18～0.68）。meta分析也显示，与CMF方案相比，蒽环类辅助化疗能够降低三阴性乳腺癌患者事件发生风险13%（HR = 0.87，95% CI=0.77～0.99）。在BCIRG 001回顾性分层分析中，三阴性乳腺癌亚组TAC方案3年DFS 73.5%，而FAC方案3年DFS 60%（HR = 0.05，P = 0.051）。在CALGB 9344回顾分层中，ER阴性/HER-2阴性者AC-P组比AC组能明显改善DFS（P = 0.002）。

传统的蒽环类及紫杉类辅助化疗方案对于三阴性乳腺癌有一定的疗效，但这些研究都是回顾性分层分析的结果，至今缺乏前瞻性的、大样本的针对三阴性乳腺癌辅助化疗的随机Ⅲ期临床研究，以及与可能在三阴性乳腺癌中更有效的药物如铂类、PARP1抑制剂、贝伐单抗等的疗效对比。

二、卡培他滨辅助治疗三阴性乳腺癌可能更有效

FinXX研究初步证实卡培他滨在三阴性乳腺癌辅助治疗中的疗效，探讨在传统紫杉类/蒽环类化疗方案中加或不加卡培他滨辅助治疗的疗效。研究入组2004年1月～2007年5月芬兰和瑞典1 500例淋巴结阳性或淋巴结阴性高危乳腺癌患者，随机分为两组：对照组为3×T（多西他赛）→3×CEF（环磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶），试验组为3×TX（多西他赛+卡培他滨）→3×CEX（环磷酰胺+表柔比星+卡培他滨）。非三阴性乳腺癌（1 294例）预后总体优于三阴性乳腺癌（202例）。中位随访59个月的结果显示，与T→CEF组相比，TX→CEX组的RFS显著延长（P = 0.018），疾病复发风险降低一半以上，OS同样有显著获益（P = 0.019）。

NO17629（USO）研究共纳入2 611例高危早期乳腺癌患者，术后随机分为两组：4×AC（多柔比星+环磷酰胺）→4×T（多西他赛）组和4×AC→4×TX组（多西他赛+卡培他滨）。该研究中位随访5年，首要研究终点DFS未达到（HR = 0.84，95% CI=0.67～1.05，P = 0.125），但AC→XT组较AC→T组OS有显著改善（P = 0.011）。三阴性乳腺癌亚组的获益显著（HR = 0.62），且加用卡培他滨后未见明显毒副作用增加。

以上两项研究结果证实，紫杉类/蒽环类联合辅助化疗中加入卡培他滨治疗三阴性乳腺癌疗效突出，RFS和OS双重获益，为临床辅助治疗三阴性乳腺癌提供前景。当然，这些分层研究结果需要进一步前瞻性随机临床试验证实。

三、提高剂量强度

WSG AM 01随机试验的回顾性分析试图明确高剂量化疗的疗效。对>9个淋巴结转移的高危乳腺癌的研究结果显示，经过2个周期剂量密集的EC方案序贯2个周期高剂量化疗方案（表柔比星90mg/m2+环磷酰胺3g/m2+塞替哌400mg/m2）与4个周期剂量密集EC方案序贯3个周期CMF方案化疗的比较，高剂量化疗组在5年无事件生存率（62%对比41%，HR = 0.60，95% CI=0.43～0.85，P = 0.004）及5年生存率（76%对比61%，HR = 0.58，95% CI=0.39～0.87，P = 0.007）均有明显改善，而年轻的三阴性乳腺癌患者可以从高剂量化疗中获得最大益处。

四、更多三阴性乳腺癌辅助治疗的临床研究正在进行

目前全球范围内正在进行多项多中心、前瞻性、随机、专门针对三阴性乳腺癌的Ⅲ期临床试验（表51-3），其中有两项临床试验设计相似，以评估目前标准化疗的基础上加卡培他滨1年对于三阴性乳腺癌辅助化疗的疗效。在抗血管生成治疗方面，化疗联合贝伐单抗后再序贯贝伐单抗靶向维持1年的Ⅲ期临床研究，正在早期术后辅助治疗三阴性乳腺癌患者中进行（BEATRICE试验）。

表51-3　三阴性乳腺癌辅助治疗的随机Ⅲ期临床试验（正在进行）