乳腺癌全乳切除后的乳房重建术后放疗(乳腺肿瘤学 乳腺癌根治术术后放疗)

2009年美国估计有192 370名妇女患乳腺癌，其中约1/3的患者需做全乳切除术。国内仍有约80%乳腺癌患者需做全乳切除术。全乳切除术的负面影响包括使患者有畸形和伤残的感觉，形体改变，女性吸引力减弱，易有焦虑和压抑感。近年来随着乳腺外科和整形外科技术的进展，全乳切除术或保留皮肤的全乳切除术和乳房重建术的应用日益广泛，成为乳腺癌治疗的新趋势。文献报道全乳切除术后乳房重建术并不影响肿瘤治疗的疗效。

Stockham等报道Cleveland Clinic于2000～2007年的652例淋巴结阳性非炎性乳腺癌做改良根治术，以及假体（TEI）或自体乳房重建术（IAR）的疗效。中位年龄52岁（19～92岁），中位随访期62.8个月（7.9～134.6个月），治疗结果见表32-3。

表32-3　乳房重建术对乳腺癌改良根治术疗效的影响

国内吴炅等报道复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科在1999年10月至2007年5月对129例乳腺癌患者做保留皮肤全乳切除术联合即刻自体组织乳房重建术的疗效。中位随访期11个月（2～73个月），局部复发率3.9%，远处复发率5.4%，重建乳房美观度评价可接受度为86%。作者认为此治疗方法可安全用于不适合保留乳房的早期乳腺癌患者。

全乳切除和乳房重建术实质上与根治术的性质相同，不少患者需做术后放疗，但术后放疗对乳房重建术的美容效果及并发症发生率产生明显的不良影响。Senkus-Konefka等综合文献中的相关报道，经过综合分析认为：用假体做乳房重建的患者，未做放疗组美容效果可接受度为84%（411/489例），并发症发生率为13%（138/1 034例）；做放疗组分别为43%（110/255例）和50%（165/328例）。用自体组织做乳房重建未放疗组的美容效果可接受度未见报道，并发症发生率为18%（293/1 599例）；做放疗组美容效果可接受度为68%（221/324例），并发症发生率为31%（181/591例）。由此可见，放疗明显影响重建乳房的美容效果，同时还增加并发症的发生。目前，按乳房重建的方式分有假体植入和自体组织重建乳房两大类，按重建的时间分有即刻乳房重建和延期乳房重建两大类。目前的共识是：①假体植入需做放疗者应行即刻乳房重建，因为放疗引起的组织改变使组织扩张不易成功，可引起肋骨骨折及其他损伤。②做自体组织重建乳房时，放疗可在重建前或重建后进行。放疗不良反应在假体重建组比自体重建组更为严重。

如何在保证疗效的前提下，减轻术后放疗产生的不利影响是对放射肿瘤医师提出的挑战。为此，近年来有学者提出延迟即刻乳房重建的方法（delayed-immediate breast reconstruction）。美国纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心Wright等报道，采用全乳切除术，即刻植入扩张器后乳房重建，化疗及放疗治疗Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌的初步结果。具体治疗方案为：全乳切除术+腋窝淋巴结清扫，术中在胸肌后面放置组织扩张器，5周后开始辅助化疗，同期进行组织扩张。5个月后化疗结束，再次手术取出组织扩张器，植入永久性乳腺假体，术后4周开始术后放疗。由此安排，在手术后8个月才开始做术后放疗。放疗靶区为：胸壁用3D-CRT切线照射，皮肤表面加0.5cm填充物，锁骨上区用前斜线X线照射，剂量为每次1.8～2.0Gy，总量为50.4Gy。中位随访期64个月（11～122个月），结果LRR 100%，5年无远处转移生存率为90%，5年总生存率为96%，美容效果属佳和良好者占80%，中度包膜皱缩率61%。

目前全乳切除术或保留皮肤全乳切除和即刻乳房重建已成为乳腺癌治疗的新趋势。放疗医师对此应予以重视，并对此相关的放疗问题进行深入研究，以期取得更好的疗效。

（余子豪）