腋窝淋巴结清扫术和前哨淋巴结活检术术后并发症及处理(乳腺肿瘤学 乳腺癌术后并发症及处理)

腋窝淋巴结清扫术和前哨淋巴结活检术的常见并发症为上肢水肿。据报道上肢淋巴水肿发生率为10%～30%。接受腋窝第I、Ⅱ、Ⅲ站淋巴结全部清除者上肢淋巴水肿的发生率为37%，而接受第I、Ⅱ站淋巴结清除者发生率仅为7%。一般情况下，上肢水肿是由淋巴回流障碍或者（或合并）静脉回流障碍所引起。上肢的浅淋巴组可分为3组，即外侧组、内侧组和中间组，各组淋巴管的集中管分别伴随头静脉、贵要静脉、臂中静脉行进并汇入腋窝淋巴结。主要易损伤的脉管为腋静脉属支、头静脉等。

1．诊断标准

（1）国际淋巴学会将上肢水肿分为3级：I级，上肢呈凹陷性水肿，肢体抬高则水肿消失；Ⅲ级，上肢组织有中度纤维化，肢体抬高水肿不消失；Ⅲ级，上肢象皮肿。

（2）依据水肿程度不同可以分为3度：I度，上臂体积增加80%，肿胀明显，累及范围广，上肢活动明显受限。

2．发生原因

（1）腋窝清扫范围过大，破坏了淋巴管网，使淋巴引流不畅。传统对腋静脉周围的淋巴、脂肪解剖时常将腋血管鞘一并切除，影响了术后的淋巴回流。因此，手术时如未见有明显肿大淋巴结时，不必将腋血管鞘切除。

（2）腋窝区伤口不愈合、长期积液或并发感染，造成局部充血及纤维化瘢痕，使残留的淋巴管进一步遭到破坏并阻碍侧支循环的建立，从而造成淋巴回流受阻。

（3）术后锁骨上、下区及腋窝区的放疗引起局部水肿，结缔组织增生，局部纤维化继而引起水肿。

（4）包扎时腋窝内加压过紧，或者填充物过多，使腋静脉受压，导致静脉回流障碍。

（5）若手术切口较长，头静脉可能会被结扎，此种情况所造成的上肢水肿较难恢复。

（6）术后患侧上肢活动过晚，未能及早进行上肢功能锻炼。

3．治疗与预防措施

一旦出现上肢水肿，仅能对症治疗以减轻肿胀程度，如酌情使用利尿剂及采用康复训练，但效果不佳。因此，对于上肢水肿，最关键的是预防。

术前应充分评估手术切除的范围和腋窝淋巴结清扫的程度；对于腋窝临床阴性的早期乳腺癌患者可行前哨淋巴结活检，如前哨淋巴结无转移，则不必行腋窝淋巴结清扫；化疗及其他输液禁止在患肢进行。

术后应及早、有计划、适当地进行上肢康复功能训练，根据患者的年龄及本人身体状况，制订适宜的训练计划，同时应避免患侧上肢提拉重物。其功能锻炼的基本原则：循序渐进，以患者不感到疲劳、不产生明显疼痛为活动上限。

（1）早期体位与按摩：手术当日可用枕头抬高患肢，置于高于胸壁的水平，避免患肢长时间受压。若出现上肢水肿，则可使用弹性绷带包扎。术后6小时可以由医护人员进行按摩，具体方法：一手托住患肢手腕处，另一手的大小鱼际紧贴患侧上肢皮肤，行环形按摩，每天3次，每次15分钟；也可同时轻轻拍打患侧上肢皮肤，刺激淋巴管，促进淋巴液回流。

（2）术后康复训练：术后当日，可进行手指屈伸和握拳运动，如患侧手握弹力球。术后第2天，可进行手腕的屈伸、内外旋活动。术后第3天，可进行肘关节的屈伸运动。术后第5～6天，可进行患侧肘关节的内旋、外旋运动。拔除引流管后，患者下床活动时需用吊带将患肢托起，以免皮瓣滑动影响愈合。手术7天后，可进行肩关节的内收、外展、内旋、外旋等运动，并鼓励患者用患侧上肢完成日常自理活动。

（3）上臂的全关节活动

1）爬墙运动：患者面向墙壁站立，要求双脚脚趾尽量靠近墙壁，双手掌贴在墙壁上与肩同高。弯曲手指使手掌沿墙壁向上方移动，至上肢完全伸直，然后再沿墙壁移动手指回至起始位置。

2）转绳运动：患者面向墙壁站立，患侧手握住绳子一端，另一端固定于墙壁上，绳子固定位置以手臂水平伸展为宜，然后患肢沿顺时针或逆时针方向转动绳子。

3）滑绳运动：患者取站立位，将绳子穿过正上方的横梁或者滑轮，双手握住绳子的两端，交替拉动左右手的绳端。

4）举杠运动：患者双手平伸稍外展握住一长杠的两端，然后高举长杠过头，向头后方移动至最大幅度后，再向前移动，恢复至起始位置。

出院后需继续坚持上述康复训练至少6个月，避免患侧上肢提拉重物，避免于患侧上肢测血压、抽血、注射药物等，鼓励患者使用患侧上肢进行日常生活自理。