乳腺癌前哨淋巴结的诊断(乳腺肿瘤学 乳腺癌前哨淋巴结活检术)

前哨淋巴结的术中诊断

随着SLNB替代ALND越来越广泛地应用于临床早期乳腺癌，对前哨淋巴结术中快速、准确诊断的要求也越来越迫切；SLNB最终推广应用于临床，也要求有术中准确确定前哨淋巴结病理状况的技术支持。国外较早开展的前瞻性多中心研究均采用前哨淋巴结的术后常规病理诊断方法，直到2005年第二届国际乳腺癌共识会才达成共识，认为前哨淋巴结术中诊断可以使大多数前哨淋巴结阳性患者一次完成ALND，可以降低前哨淋巴结阳性患者二次手术的风险，减少住院时间和医疗费用，推荐使用印片细胞学（touch imprint cytology, TIC）和冷冻切片（Frozen section，FS）快速病理检查。Blumencranz在2006年年底的美国圣安东尼奥乳腺癌会议上首次报告了基于PCR技术的乳腺癌前哨淋巴结术中快速检测技术——Gene SearchTM breast lymph node（BLN）检测，使前哨淋巴结的术中诊断可望进入非病理组织学诊断时代。

术中印片细胞学

对于术中TIC诊断的敏感度、特异度和准确率，各研究机构不尽相同。Forbes等将196例患者的前哨淋巴结术中TIC结果与最终病理结果比较，其敏感度、特异度和准确率分别为70%、96%和88%；而Zgajinar等应用同样方法得出的结果分别为34%、98.6%和72%，宏转移（32/43例）的敏感度显著高于微转移（3/59例）（P<0.001）。TIC诊断的假阴性与前哨淋巴结转移灶的大小以及原发肿瘤浸润性小叶癌类型相关。TIC诊断的假阳性与活跃的内皮细胞和上皮样细胞有关，其在形态上与典型的转移极为相似。杨耿侠等对150例患者的400枚前哨淋巴结进行术中FS、TIC及其联合检测，TIC诊断的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为71.9%、100%、100%和91.3%。该研究273枚术中FS及常规病理阴性前哨淋巴结中，10枚SLN术中TIC诊断为阳性，将这10枚前哨淋巴结间隔100μm行连续切片，HE染色后发现7枚前哨淋巴结转移。考虑到淋巴结在进行术中FS及术后病理切片时的组织损耗，作者认为应将这10枚前哨淋巴结作为转移淋巴结，可以依据术中TIC结果确定前哨淋巴结状况并据此进行腋窝淋巴结处理。

目前认为，尽管TIC存在一定的假阴性率，但其具有不损耗标本、操作简单、廉价等优点，而且通过增加取样面积、多层面印片以及由专门培训过的细胞病理学家阅片，可以提高诊断的准确率，所以仍不失为一种快速、简单、有效的术中诊断方法。

术中冷冻切片快速病理检查

目前FS检查在前哨淋巴结术中诊断的应用非常广泛，对其敏感度的报道不尽相同，大致为60%～91%。Schrenk等报道FS的敏感度为15.6%，假阴性率为15.6%，并认为高的假阴性率与微转移、小叶组织及术前化疗有关。Langer等认为FS在淋巴结宏转移诊断方面有比较高的准确率，但是对于微转移以及孤立肿瘤细胞并不是一种准确的诊断方法。Khalifa等的研究也指出，FS与常规病理检查结果比较敏感度为86%，如果把微转移作为阴性结果，敏感度可达100%，这也说明FS对大的转移灶比对微转移有更高的敏感度。目前报道的FS假阳性率极低，仅有1例报道。

总体来说，FS有较高的准确率、敏感度和极低的假阳性率，可以指导临床工作。但是快速病理检查层面受限、切片较厚、染色欠佳，与常规石蜡切片病理检查尚不能完全符合，而且损耗组织，为其缺点。

术中印片细胞学联合冷冻切片快速病理检查

FS和TIC这两种方法各有优缺点，就敏感度、特异度、准确率等方面来说，没有很大的差异，而且两种方法均对较大的转移灶更敏感，假阴性均与微转移和小叶癌相关。杨耿侠等对150例患者的400枚前哨淋巴结进行术中FS、TIC及其联合检测，TIC和FS术中诊断的敏感度分别为71.9%（64/89例）和83.1%（74/89例）（P>0.05）；两者联合诊断的敏感度为96.6%（86/89例），显著高于FS和TIC单独诊断的敏感度（P<0.001）。其他研究结果亦显示，TIC联合FS检测敏感度较两者单独应用为高，有更低的假阴性率。

联合应用FS及TIC进行前哨淋巴结术中诊断具有较高的敏感度和特异度，基本能够满足临床需求，可以有效避免二次手术。鉴于前哨淋巴结的术中分子检测尚未在中国获准临床应用，故目前临床实践中推荐术中应用FS与TIC联合的方法检测前哨淋巴结转移。

术中快速免疫组化

免疫组化染色法比常规病理HE染色法可以更有效地发现淋巴结转移灶，尤其是微小转移灶。但是常规免疫组化法需要时间长，不能满足术中诊断需要，需要建立一种耗时短的免疫组化染色法。1994年，Chilosi首先报道加强聚合体一步染色法（enhanced polymer one-step staining, EPOS）用于淋巴结术中诊断，具有简便、快速、准确的特点，可于20分钟内完成。王永胜等报道EPOS联合FS术中诊断前哨淋巴结的敏感度、特异度、假阴性率和准确率分别为98.4%、100%、0和99.8%，优于单独应用FS的93.9%、100%、6.1%和99.1%。Choi等对快速免疫组化与FS病理检查进行比较，其特异度均为100%，准确率分别为96.2%、92.4%（P=0.083），敏感度分别为85.0%, 70.0%（P=0.083）。Johnston等的研究显示快速免疫组化的敏感度（92%）高于FS（80%）及TIC（64%），其准确率为94.0%，高于TIC（93%），而比FS（96%）低。

快速免疫组化的优势更多体现在微小转移的检测中。在当前对微转移尤其是孤立肿瘤细胞意义尚未完全明确的情况下，提高腋窝淋巴结分级，可能导致过度治疗。同时要注意假阳性的问题，树突状细胞、巨噬细胞、内皮细胞以及良性上皮细胞等都可以使免疫组化产生阳性结果。假阳性的患者接受了不必要的ALND，可能对生活质量造成很大影响。因此，一方面，免疫组化有较高的敏感度，有利于淋巴结转移灶的检出，使更多的患者避免二次手术；另一方面，尽可能由有经验的病理学专家阅片，以减少假阳性病例的发生，同时要注意与常规病理做对照，避免过度治疗。

术中分子诊断

尽管联合应用FS和TIC进行前哨淋巴结术中诊断具有较高的敏感度和特异度，基本能够满足临床需求，但其均存在敏感度较低、主观性、非标准化、检测组织量少等缺点，需要寻求更为准确的术中快速分子诊断技术。

1．BLN检测

在2006年美国圣安东尼奥乳腺癌会议上，Blumencranz报道了一种基于RT - PCR的乳腺癌前哨淋巴结术中快速检测技术——Gene SearchTM Breast Lymph Node（BLN）检测。检测目标为上皮细胞特异性CK-19和乳球蛋白（MG），检测阈值确定>0.2mm的转移灶。以石蜡切片组织学诊断为标准，BLN检测总的敏感度为95.6%，特异度为94.3%。Blumencranz等在一项416例的前瞻性试验中发现BLN对转移灶>2mm和>0.2mm～2mm的检出率分别为97.4%和68.2%。Viale等在一项293例入组试验中报道，BLN对转移灶>2mm、>1mm及>0.2mm检出率分别为98.1%、94.7%和77.8%，总的准确率为90.8%，特异度95.0%。近两年的研究结果均证明BLN的敏感度、特异度高，假阴性率低，显著优于FS，尤其是TIC。国内有6个研究中心的546例患者入组该前瞻性、多中心、大样本临床研究，其中有效病例479例，证实BLN检测快速、易于操作、可重复性强、费用低，与逐层切片病理检测比较具有较高的准确率，大大降低逐层切片病理检测的工作量，其敏感度优于FS和TIC，可作为前哨淋巴结术中诊断乃至术后诊断的首选，适合在中国推广。

BLN检测经过简单培训即可掌握，30～46分钟检测1～6个前哨淋巴结，并且每个淋巴结可以检测至少50%的组织量，检测相对快速，而且客观、标准化，可以重复，可以对前哨淋巴结转移提供“是”或者“否”的结果，对临床工作有很高的指导价值。

2．一步核酸扩增检测

一步核酸扩增（one-step nucleic acid amplifica-tion，OSNA）检测是依据反转录-环状介导等温DNA扩增（reverse transcription-loop mediated isothermal amplification，RT - LAMP），检测目标为CK19，具有不需要mRNA纯化步骤、应用6个引物以提高特异性等优势。如果该项技术最终可以应用到临床工作中，将是前哨淋巴结术中诊断的又一快速检测手段。

国内有5个研究中心的558例患者入组该前瞻性、多中心、大样本临床研究，其中有效病例552例，评价OSNA检测在乳腺癌前哨淋巴结术中诊断的价值。研究结果表明：①在前哨淋巴结检测分析中，OSNA检测的准确率在统计学上与参比方法（较常规更细致的术后病理检查）的准确率相当，与日本多中心临床试验比较也表明OSNA检测的性能稳定可靠；②OSNA检测的敏感率优于术中病理检查的敏感率，特别是OSNA检测与TIC相比具统计学差异；③OSNA 2+作为预测可能存在宏转移的参考值；④OSNA检测运作时间（TAT）均值<40分钟，且5个研究中心无统计学差异。

综上所述，准确、快速的前哨淋巴结术中诊断可以使前哨淋巴结阳性患者通过一次手术完成ALND，避免二次手术的费用负担和手术风险；中国抗癌协会乳腺癌SLNB临床指南推荐使用FS检查和TIC作为前哨淋巴结术中诊断的检测方法。术中FS和TIC两者或任一诊断阳性，均作为前哨淋巴结阳性而进行ALND。联合应用FS及TIC进行前哨淋巴结术中诊断具有较高的敏感度和特异度，基本能够满足临床对前哨淋巴结宏转移诊断的需求，可以有效避免二次手术，是目前临床实践中的首选。FS及TIC均存在敏感度较低、主观性、非标准化、检测的组织量少（<5%）等缺点，需要寻求更为准确的术中快速分子诊断技术。以BLN检测和OSNA检测为代表的前哨淋巴结术中分子诊断技术由于检测的前哨淋巴结组织量更多，较FS检查和TIC有更高的准确度和敏感度。术中分子诊断简单培训即可掌握，检测结果客观、标准化、重复性好，对前哨淋巴结转移提供“是”或者“否”的结果，可以节省有经验病理医师的宝贵时间，有条件的单位可采用经国家食品药品监督管理局（SFDA）批准的术中分子诊断技术。

前哨淋巴结的术后诊断

前哨淋巴结的准确诊断对于腋窝淋巴结的准确分期、降低SLNB假阴性率、准确确定术后辅助治疗方案以及降低SLNB替代ALND的区域复发率等至关重要。

前哨淋巴结转移灶类型判定标准

AJCC第七版《乳腺癌TNM分期》指出：转移灶的位置不影响微转移、孤立肿瘤细胞（isolated tumor cells，ITC）或宏转移的诊断：转移灶可以位于淋巴结内、突破被膜或完全淋巴结外侵犯脂肪；转移灶伴纤维间质反应时，转移灶大小为肿瘤细胞和相连纤维化的长径。

1．宏转移

（1）淋巴结内存在一个以上>2mm肿瘤病灶，其他阳性的转移淋巴结至少微转移；仅有ITC的淋巴结不作为pN分期阳性淋巴结，但应另外记录为ITC。

（2）仅依据SLNB分期或前哨淋巴结转移<6个，加标记（sn），如pNl（sn）；前哨淋巴结转移≥6个，不再另加标记（sn）。

（3）不推荐可能含有宏转移的淋巴结接受分子诊断等其他试验或替代检测。可能使常规病理诊断漏诊宏转移者，如果使用，应予登记。

2．微转移

（1）肿瘤病灶最大径>0.2mm、≤2.0mm，或单张组织切片不连续，或接近连续的细胞簇>200个细胞。

（2）记录只发现微转移（无宏转移）的淋巴结数目，标记为pNlmi或pNlmi（sn）；多个转移灶时，测量最大转移灶的最大径，不能累计。

3．ITC

（1）单个细胞或最大径≤0.2mm的小细胞簇；单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇≤200个细胞，淋巴结不同纵（横）切片或不同组织块不能累计计数；通常没有或很少组织学间质反应；可以通过常规组织学或IHC检出。

（2）记录ITC受累淋巴结数目，标记为pN0（i+）或pN0（i+）（sn）；使用分子技术（RT - PCR）检出组织学阴性淋巴结的微小转移灶，标记为pNO（mol+）或pN0（mol+）（sn）。

前哨淋巴结术后常规病理诊断

前哨淋巴结术后病理组织学诊断的金标准是逐层切片病理检测，推荐将前哨淋巴结沿长轴切分成2mm厚的组织块，对每个组织块进行逐层或连续切片HE染色病理检测，联合或不联合IHC染色，3层切片间距为200～500μm。

山东省肿瘤医院SLNB研究组对245例术中FS检查2层面、术后常规病理检查2层面诊断均阴性的559枚前哨淋巴结残余部分进行间隔100μm的连续切片，分别进行HE染色和IHC染色，以探讨合理前哨淋巴结病理诊断模式，即多层切片病理分析最佳间距、联合IHC提高隐匿性转移检出率的价值，以及前哨淋巴结隐匿性转移的预后意义。结果显示连续切片HE染色共发现36例（14.5%）患者前哨淋巴结的隐匿性转移灶，分别为ITC 8例、微转移22例和宏转移6例；连续切片HE联合IHC染色共发现49例（20.0%）患者前哨淋巴结的隐匿性转移灶，分别为ITC 18例、微转移25例和宏转移6例。连续切片HE染色联合IHC染色较单纯HE染色显著提高了隐匿性转移灶的检出率（P=0.000），主要集中在ITC检出率的显著增加（P=0.002），而微转移和宏转移的检出率无统计学意义。分层分析前哨淋巴结隐匿性转移检出率相关因素，只有组织学类型有统计学意义，即浸润性小叶癌隐匿性转移的检出率57.1%（16/28）显著高于浸润性导管癌的16.7%（24/144）（P=0.001），而与患者年龄、肿瘤大小及部位、组织学分级及ER、PR、HER-2状况无显著性相关（P>0.05）。

考虑到中国前哨淋巴结病理检测的现状，中国抗癌协会SLNB临床指南在推荐前哨淋巴结术后病理组织学诊断的金标准是逐层切片病理检测的同时，对不具备开展连续切片病理检测条件的医疗单位仍可采用传统的前哨淋巴结评估方法，至少将前哨淋巴结沿长轴分为两个组织块，每个组织块切一个层面HE染色病理检测。不推荐常规应用IHC技术以提高前哨淋巴结微小转移灶的检出率。