乳腺癌前哨淋巴结活检术的指征及技术(乳腺肿瘤学 乳腺癌前哨淋巴结活检术)

SLNB指征

随着乳腺癌SLNB研究的不断深入，越来越多的相对禁忌证已逐渐转化为适应证。2009年版St. Gallen国际乳腺癌治疗专家共识支持除炎性乳腺癌以外的所有临床腋窝淋巴结阴性乳腺癌作为SLNB的适应证。

常规SLNB的适应证和禁忌证

（1）适应证：临床浸润性乳腺癌（乳腺原发肿瘤大小不受限制）、临床腋窝淋巴结阴性、单灶或多中心肿瘤，年龄、性别及肥胖不受限制，此前乳腺原发肿瘤的活检类型不受限制，包括针吸细胞学、空芯针活检或切除活检。

（2）禁忌证：炎性乳腺癌、临床腋窝淋巴结N2期。

有争议的SLNB

（1）预防性乳腺切除术：高危患者在行预防性乳腺切除时，可以考虑接受SLNB。

（2）同侧腋窝手术史：部分研究在先前进行过保乳和腋窝手术后同侧乳房复发的患者中进行SLNB取得了成功，但在其作为常规应用前还需要更多循证证据的支持。

（3）导管原位癌：导管原位癌患者接受乳房切除术或保乳手术范围可能影响到随后进行SLNB者，推荐进行SLNB。

（4）腋窝淋巴结可疑阳性：临床体格检查和影像学检查可疑的腋窝淋巴结可以通过超声引导下的细针穿刺或空芯针活检进行评估，细胞学或病理组织学阴性患者仍可进入SLNB流程。

（5）新辅助化疗：有SLNB和新辅助化疗适应证的患者推荐新辅助化疗前行SLNB，新辅助化疗后腋窝的标准处理方法是ALND。2008年美国NCI召开的乳腺癌新辅助化疗后局部区域治疗会议认为，临床NO乳腺癌患者在新辅助化疗前后都可以接受SLNB。

SLNB规范操作

多学科协作

乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择、示踪剂的注射和术前淋巴显像、术中前哨淋巴结的检出、前哨淋巴结的术中和术后病理和分子生物学诊断等，因此需要外科、影像科、核医学科、病理科和分子生物学科的多学科团队协作，必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。

示踪剂与示踪剂注射部位

1．示踪剂

乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素标记物，推荐联合使用蓝染料和核素示踪剂，可以使SLNB的成功率提高1.3%，假阴性率降低2.5%。2001年美国外科医师协会的调查结果显示，90%的医师使用联合法进行SLNB;选择何种示踪剂更多地反映医师接受的培训及经验，而不是各种示踪剂本身的成功率；每个研究者应该固定使用一种方法，并收集数据和分析结果；质量控制和合理培训的重要性已经越来越被关注。

（1）蓝染料：国外较多使用专利蓝和异硫蓝，国内较多使用亚甲蓝，两者在SLNB的成功率和假阴性率方面无统计学差异。但亚甲蓝注射后弥散的范围较广、保乳手术患者注射部位术后可触及硬结是其缺点。对于保乳手术患者，可适当减量并避免乳晕区注射。实际上，由于SLNB的广泛开展，在国外专利蓝和异硫蓝已经供不应求，越来越多的医师开始使用亚甲蓝替代专利蓝和异硫蓝。

（2）核素示踪剂：目前国内较多采用的是99mTc标记的硫胶体，要求煮沸5～10分钟，标记率>90%。是否采用220nm滤网过滤标记的硫胶体并不影响SLNB的成功率和假阴性率。核素示踪剂的注射时间一般要求术前3～18小时，采用皮内注射可以缩短到术前30分钟。

北京大学附属肿瘤医院前哨淋巴结活检术研究团队率先开展了以抗原-抗体结合反应联合淋巴结吞噬作用的99mTc-利妥昔单抗作为乳腺癌SLNB核素示踪剂的基础和临床研究。研究证实，99mTc -利妥昔单抗具有相对分子质量一致、淋巴引流速率均一、结合紧密、第二三级淋巴结显影率低等优势，其注射活度、注射体积、显像及活检时间等技术因素较易控制。患者年龄、显像时间、病理类型、临床分期、显像前是否行乳腺肿块手术切取活检对前哨淋巴结显影率、SLNB成功率及前哨淋巴结转移率均无影响。99mTc -利妥昔单抗行前哨淋巴结显像及SLNB成功率较高，具有较好的临床应用前景，目前已在北京多家医院推广应用。

核素示踪剂的放射安全性已得到认可，依据我国卫生部确定的《放射卫生防护基本标准》，术者每年完成约1 000台SLNB手术，在放射安全性方面是安全的，不需要特别防护。

2．示踪剂注射部位

乳腺淋巴系统的解剖学研究及乳腺癌淋巴通道研究均证实，乳腺癌腋窝SLN不仅是引流乳腺原发肿瘤的第I站淋巴结，也是引流整个乳腺器官的第I站淋巴结。蓝染料和核素示踪剂注射于原发肿瘤周围的乳腺实质内、肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下均有相似的成功率和假阴性率，但各有特点。皮内注射示踪剂弥散更迅速，可以缩短示踪剂注射至手术开始的时间。乳晕下注射可用于临床不可触及的肿瘤。当肿瘤位于乳房外上象限时，可使注射点远离腋窝，减少蓝染料弥散和核素散射的干扰，可应用于多中心或多灶性乳腺癌患者。肿瘤周围乳腺实质内注射可用于乳腺癌内乳区SLN的研究。临床实践中可以个体化设计SLNB示踪剂的注射部位。

术前淋巴显像

国内外的研究结果推荐在SLNB的临床研究中进行术前淋巴显像，因其可预测术中成功确定前哨淋巴结，有助于确定腋窝以外的前哨淋巴结。但乳腺癌SLNB术前淋巴显像并非必需。联合使用蓝染料和核素示踪剂时，回顾性研究显示术前淋巴阴性显像者SLNB仍有很高的成功率，而且SLNB的假阴性率并无差异；前瞻性随机对照研究证实术前淋巴显像组与非显像组患者SLNB的成功率及假阴性率亦无统计学差异。考虑到术前淋巴显像所需的条件与耗费的时间和费用，联合术中γ探测仪和蓝染料同样可以准确进行SLNB。2009年召开的第三届影像发现的乳腺癌国际共识会也认为，术前淋巴显像对于前哨淋巴结的完全检出并非必需。上述研究结果和专家共识有助于SLNB在我国经济不发达地区和二级医院的推广和普及。

手术技巧

无论是乳房切除手术还是保乳手术，SLNB均应先于乳房手术。术中前哨淋巴结的确定因示踪剂的不同而有所不同。染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染淋巴结，仔细检出所有蓝染的淋巴管是避免遗漏SLN、降低假阴性率的关键。核素法前哨淋巴结的阈值是超过淋巴结最高计数10%以上的所有淋巴结，术中γ探测仪探头要缓慢移动、有序检测、贴近计数。随着SLNB研究的深入，触诊法作为示踪剂检出前哨淋巴结的有效补充的价值已经得到肯定，应用蓝染料和（或）核素法检出前哨淋巴结后应对腋窝区进行触诊，触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为SLNB单独送检。其原理是前哨淋巴结及其输入淋巴管完全为肿瘤占据时，示踪剂无法到达该前哨淋巴结，采用触诊法可避免该阳性前哨淋巴结的遗漏，有效降低假阴性率。

学习曲线

完整的学习曲线对于提高SLNB成功率、降低假阴性率非常重要。美国乳腺外科医师协会共识指出，SLNB替代ALND前，应完成20例以上SLNB→ALND，成功率应达到85%，假阴性率应该低于5%。目前SLNB已经是美国外科住院医师的培训课程；对于住院医师阶段未接受培训的医师，该共识要求其接受正规培训，采用联合法完成20例以上的SLNB→ALND，同时保证足够的手术量。中国医师乳腺癌SLNB学习曲线的研究正在进行中。在此之前，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的《乳腺癌SLNB临床指南》推荐，乳腺癌SLNB替代ALND前，应完成40例以上SLNB→ALND，使SLNB的成功率达到90%、假阴性率低于5%。