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乳腺癌改良根治术(乳腺肿瘤学 乳腺癌保乳、单纯切除及改良根治手术)

导语:乳腺癌改良根治术属于乳腺肿瘤学下的乳腺癌保乳、单纯切除及改良根治手术分支内容。本篇围绕乳腺肿瘤学 乳腺癌改良根治术主题,主要讲述乳腺癌,乳腺癌的治疗等方面医学知识。

改良根治术概述

Patey和Dyson早在1948年就报道了保留胸大肌的改良根治术,但由于病例数少(仅40例),随诊时间短,没能引起人们的重视。1963年Auchincloss报道了保留胸大肌、胸小肌的另一种乳腺癌改良根治术。前瞻性随机对照试验比较了改良根治术与根治术的疗效,随访10~15年后两组结果没有统计学差异,但形体效果和上肢功能,改良根治术优于根治术。

据中国女性原发性乳腺癌10年(1999~2008年)抽样回顾性调查数据显示(图27-1),中国乳腺癌手术以改良根治术为主(占80.21%),10年总数呈上升趋势。1999年改良根治手术率为68.89%,2008年为80.17%,10年上升了11.28个百分点(X2=31.143,P<0.001)。乳腺癌改良根治术有两种术式:保留胸大肌切除胸小肌的Patey-Dyson术式和保留胸大肌、胸小肌的Auchincloss术式。目前国内大多采用的是保留胸肌的改良根治术。

改良根治术技术要点

具体技术操作包括皮瓣剥离、乳腺切除、腋窝淋巴结清扫。

一、体位:仰卧位,向健侧倾斜15°~20°,患侧上肢外展90°。有的医师为了解剖腋窝顺手,腋窝底部不显得过深,习惯在患侧背后置一体位垫,使患侧腋部抬高。为避免臂丛神经受到牵拉,可调节手臂架高度,使外展上肢与腋窝同高。

二、手术切口设计:主要根据肿瘤位置,应将穿刺活检针道和手术活检瘢痕包括在切除范围内。横切口术后美容效果优于纵切口,有利于实施乳房重建手术,患者穿低领衫时不会显露手术瘢痕。若肿瘤位于乳头上、下部位,且距离乳头很远,横切口有一定困难,切口设计应遵循个体化原则。

三、皮瓣剥离范围:内至胸骨缘,外至背阔肌前缘,上至锁骨下缘,下至第6前肋水平。有的医师选择术前血压正常的年轻患者,在皮瓣剥离范围内注射适量的肾上腺素盐水以减少出血。皮瓣剥离可以选择手术刀(椭圆形大刀片)或电刀,剥离时应由助手协助牵拉皮瓣边缘,使皮肤展平。皮瓣剥离厚度为0.3~0.5cm,尽量使皮瓣边缘薄、基底厚,沿切口方向皮瓣剥离的长度应大于宽度,以保证皮瓣的血供,避免皮瓣坏死。

四、切除乳腺及清扫腋窝淋巴结:横行切口自下而上,纵行切口自内而外,用电刀沿胸肌筋膜与肌束间的间隙剥离,直至腋窝部位。首先切开喙锁胸筋膜,暴露腋静脉,一般不必打开腋静脉鞘。因腋窝淋巴结除局部明显转移、外侵,一般很少与腋静脉粘连,而且剥离腋静脉鞘会使血管壁上的毛细血管、淋巴管损伤而加重术后上肢淋巴水肿。自内向外将腋血管周围的淋巴结及脂肪组织剥离开,腋血管向下的分支予以结扎切断。用拉钩将胸小肌向前内侧拉开可显露胸肌间淋巴结(Rotter淋巴结)。清扫腋窝淋巴结,有些医师习惯用手术刀或手术剪,也有医师习惯用电刀。在不影响清扫的前提下保留位于腋静脉下方、横穿腋窝淋巴脂肪组织支配上臂内侧皮肤感觉的肋间臂神经。乳房连同腋窝淋巴脂肪组织一并切除后,手术野将清晰显示腋静脉、胸长神经、胸背神经、肩胛下血管、肩胛下肌、胸大肌、前锯肌及背阔肌。

五、手术结束切口处理:置Y形引流管加压包扎。标本离体后仔细止血,用大量蒸馏水或生理盐水冲洗手术创面。用蒸馏水冲洗是想利用它的低张作用,破坏脱落的癌细胞细胞膜,减少肿瘤细胞种植。再次检查无出血后,于胸骨缘及背阔肌胸肌间隙各放置一根引流管,每根引流管管壁剪适量的侧孔以便充分引流,分别从皮瓣下部戳口引出,戳口处引流管与皮肤缝合固定。Y形引流管的另一根于体外接负压吸引。切口应无张力缝合,可采用手术线间断缝合,亦可采用切口钉皮器。若切口张力大,可采用适当的减张内固定或术前设计好的游离植皮。切口覆盖刀口贴或凡士林纱布,引流管引出皮肤处用凡士林纱布缠裹,用纱布、棉垫填平胸壁的凹陷处,使全部敷料平整,宽胶布固定,再用胸带加压包扎,压力均匀,松紧适度,保证皮瓣相对固定。术后应保持引流管通畅,一般引流管可放置4~7天,引流液<20ml/d时可以拔管。拔管后还应继续加压包扎数日。若患者临床检查未发现腋窝淋巴结转移,可采用前哨淋巴结活检来替代腋窝淋巴结清扫。