乳腺良性肌上皮性病变(乳腺肿瘤学 乳腺良性及癌前期病变的病理)

正常乳腺和良性病变中，肌上皮细胞位于上皮细胞与基膜之间，分别通过丰富的桥粒和半桥粒结构黏附于腔面细胞以及基膜。此外还有肌动蛋白和肌凝蛋白微丝，反映其具有收缩功能。肌上皮细胞具有间叶及上皮双向分化特征，表现为梭形、鳞形、透亮细胞及软骨黏液样等多种形态。完全显示肌上皮或上皮-肌上皮分化的病变非常少见，且形态多样。乳腺肌上皮或上皮-肌上皮病变是同一谱系，肌上皮病变是完全或主要由肌上皮细胞组成的病变，包括肌上皮细胞增生、胶原小球病、肌上皮瘤、肌上皮癌等。上皮-肌上皮病变是起源于上皮和肌上皮两种细胞成分的病变，包括多形性腺瘤、腺肌上皮瘤、腺肌上皮瘤伴癌变，以及腺样囊性癌等。该病变谱系发病年龄广泛（22～87岁），影像学上表现为致密影，临床常有可触及的肿块。本节主要讨论良性肌上皮或上皮-肌上皮性病变。

肌上皮细胞增生

肌上皮细胞增生（myoepithelial cell hyperplasia）表现为肌上皮细胞数目增多、细胞体积增大，可见于多种乳腺良性增生性过程，包括硬化性腺病及导管内乳头状增生性病变。光镜下偶可在小叶或导管内见肌上皮细胞增生性改变，部分学者将之称为“肌上皮病”或“腺肌上皮病”。2012年版WHO乳腺肿瘤组织学分类将这种改变视为肌上皮细胞增生谱系中的一部分。肌上皮细胞可发生肌样化生，常见于围绝经期或绝经后妇女，发生肌样化生的肌上皮细胞具有平滑肌细胞特点，细胞呈梭形，胞质丰富，嗜酸性。肌样化生可发生于多种良性或恶性病变，常见于硬化性腺病中终末导管及小叶周围，多为灶性，偶尔肌样化生的肌上皮细胞成为主要成分而形成平滑肌瘤样形态。

腺肌上皮瘤

腺肌上皮瘤（adenomyoepithelioma）是由上皮细胞和肌上皮细胞共同增生而形成的良性肿瘤。腺肌上皮瘤中的一种或两种成分可发生恶性变（腺肌上皮瘤伴癌变）。

1．临床特点：腺肌上皮瘤相对罕见，可发生于任何年龄的成年人（26～82岁），平均年龄60岁。腺肌上皮瘤伴癌变更加少见，通常发生在绝经后妇女。临床上，腺肌上皮瘤通常表现为伴或不伴有钙化的肿块。患者可能有乳头溢液、疼痛。腺肌上皮瘤伴癌变者通常病史较长，肿块突然迅速生长。乳腺摄片可见圆形或分叶状致密肿块影，境界较清楚，但部分区域境界可欠清。超声检查显示实性或囊实性肿块。

2．大体病理：通常为>1cm的圆形结节，中位直径2.5cm。腺肌上皮瘤伴癌变往往病灶较大，部分区域境界清楚。常可见囊性变、坏死及钙化。

3．组织病理：腺肌上皮瘤低倍镜下大部分呈多结节状，肿瘤周围可见卫星结节，中央区可发生硬化或坏死。该病变由上皮和肌上皮两种细胞组成。肌上皮细胞形态多样，可以呈梭形、多角形、上皮样或胞质透亮。腺上皮细胞呈立方形或低柱状，可发生大汗腺化生、鳞状上皮化生或皮脂腺化生。多数腺肌上皮瘤实际上是导管内乳头状瘤的特殊变异型。因此，导管内乳头状瘤中常可见局灶性腺肌上皮瘤样结构，而腺肌上皮瘤中也可见显著的乳头状增生。腺肌上皮瘤有多种形态学亚型：①梭形细胞型，以梭形肌上皮细胞为主要成分，腺样腔隙和上皮成分少；②管状型，上皮细胞衬覆的圆形小管增生，常伴有肌上皮细胞显著增生；③分叶状型，由实性结节构成，结节内肌上皮细胞增生，上皮细胞常扁平状，腺腔不明显。腺肌上皮瘤中核分裂象通常少见（<2/10 HP）。

腺肌上皮瘤中的上皮细胞或肌上皮细胞均可发生恶性变。上皮细胞可恶变为非特殊型浸润性癌、未分化癌或化生性癌。恶性成分往往呈浸润性生长方式，细胞异型性显著，核分裂象活跃，坏死可见。但目前尚缺乏明确的恶性变的诊断标准。上皮细胞和肌上皮细胞均发生恶性转化时，可类似于唾液腺中分化差的上皮-肌上皮癌。

免疫组化标记染色有助于显示腺肌上皮瘤及腺肌上皮瘤伴癌变中的上皮细胞和肌上皮细胞。肌上皮细胞表达多种标记，包括CK14、CK5/6、p63、SMA、MSA、calponin、平滑肌肌球蛋白重链（SMMHC），并不同程度表达重型钙调蛋白结合蛋白（H-caldesmon），但不表达结蛋白（desmin）。不表达激素受体ER及PR，或可呈灶性弱表达，不表达HER-2。

4．鉴别诊断：

（1）管状腺瘤：腺肌上皮瘤的管状型可能类似于管状腺瘤，但管状腺瘤中的肌上皮细胞不像腺肌上皮瘤中增生那么显著。

（2）多形性腺瘤：分叶状或梭形细胞腺肌上皮瘤形态与多形性腺瘤相似，但后者通常可见黏液软骨样基质伴软骨和（或）骨化生。

（3）导管内乳头状瘤：可见明显的纤维血管轴心，肌上皮细胞增生不及腺肌上皮瘤显著。

5．预后：腺肌上皮瘤预后好，完整切除后可以治愈。但可发生局部复发，通常与多结节状生长方式或向导管内播散有关。伴有癌变的腺肌上皮瘤的局部复发及转移潜能较大，可能与恶性转化成分的级别以及肿瘤大小有关。转移好发于有高级别恶性成分及肿瘤≥2cm者。多数转移发生在肺，也可累及肝、骨、脑及其他部位。发生腋窝淋巴结转移者少见。

肌上皮瘤

乳腺肌上皮瘤（myoepithelioma）是指完全由肌上皮细胞组成的良性肿瘤，是具有腺肌上皮分化的肿瘤谱系中的一种极端情况。乳腺肌上皮瘤极其罕见。文献报道发病年龄17～73岁。完全由梭形肌上皮细胞组成的肌上皮细胞肿瘤镜下表现为梭形细胞呈束状交织状排列，有时可形成席纹状结构，细胞质嗜酸性或透亮，需要与其他乳腺梭形细胞肿瘤鉴别，包括梭形细胞化生性癌、平滑肌肉瘤、纤维组织细胞瘤、成肌纤维细胞瘤，以及其他转移性肿瘤包括恶性黑色素瘤。鉴别诊断依赖于临床病史、组织学分析以及免疫组化检测相结合。

胶原小球病

胶原小球病（collagenous spherulosis）是一种良性肌上皮病变，常常在因其他病变而切除的乳腺组织中偶然发现，如导管内乳头状瘤、硬化性腺病、普通型导管上皮增生、非典型导管上皮增生等。其特征性改变是在腔内出现透明变性的无细胞性嗜酸性小球或纤丝状的无定形物质，可呈嗜酸性，但更多见的呈嗜碱性黏液样（图15-9）。这些腔内物质由基膜样物组成，包括多糖（polysaccharide）、层粘连蛋白（laminin）和VI型胶原蛋白、PAS及阿辛蓝（alcian blue）染色阳性。认识胶原小球病的重要性在于与癌的鉴别，避免误诊为筛状癌或腺样囊性癌。

图15-9　胶原小球病